下午会诊了一个病例，作为此新开版块的砖头吧（目的是引玉）

icchina

<p>某男，45岁，因为肝尾状叶MT行手术切除，术后恢复良好出院。但到术后20天时，病人出现发热、乏力，再次入院。无咳嗽、腹痛腹泻。胸片发现双侧胸腔积液，右侧少至中等量，左侧少量。腹腔极少量积液。腹部无明显压痛。抽右侧胸水100ml，为漏出液。血WBC21000，中性粒95％。入院后用头孢曲松5天，仍持续发热，今天达39度。昨晚上抽血培养，尚无阳性报告。</p><p>请讨论：是否医院感染？如是，估计何种类型？还要做哪些检查？</p>

[此贴子已经被作者于2007-5-9 18:10:49编辑过]

百合lcn

<p>某男，45岁，因为肝尾状叶MT行手术切除，术后恢复良好出院。但到术后20天时，病人出现发热、乏力，再次入院。无咳嗽、腹痛腹泻。胸片发现双侧胸腔积液，右侧少至中等量，左侧少量。腹腔极少量积液。腹部无明显压痛。抽右侧<font face="楷体_GB2312">胸水</font>100ml，为漏出液。血WBC21000，中性粒95％。入院后用头孢曲松5天，仍持续发热，今天达39度。昨晚上抽血培养，尚无阳性报告。</p><p>请讨论：是否医院感染？如是，估计何种类型？还要做哪些检查？</p><p><font face="楷体_GB2312">我觉得是医院感染没问题，一是血象这么高，二是体温也高，为什么不早点换药，3天没效就可以换了啊！根据细菌培养结果用药。其实象这类病人一入院就可以做胸水培养了。</font></p><p><font face="楷体_GB2312">B超也是入院就要做的啊！</font></p>

木瓜

<div class="quote"><b>以下是引用<i>百合lcn</i>在2007-5-17 23:47:40的发言：</b><br/><p><font face="楷体_GB2312">我觉得是医院感染没问题，一是血象这么高，二是体温也高，为什么不早点换药，3天没效就可以换了啊！根据细菌培养结果用药。其实象这类病人一入院就可以做胸水培养了。</font></p><p><font face="楷体_GB2312">B超也是入院就要做的啊！</font></p></div><p><font size="3">换泰能后也用了一周了，仍有发热，腹部CT也没发现明确病灶，这与先前推断的有点不符呀！这病人发热的原因还真玄！临床送胸水检查通常是送常规、生化、CEA、找Ca细胞和找抗酸杆菌，但怀疑是感染时，胸水培养往往被忽略了！</font></p>

[此贴子已经被作者于2007-5-18 9:19:20编辑过]

木瓜

<div class="quote"><b>以下是引用<i>icchina</i>在2007-5-9 18:09:40的发言：</b><br/><p>某男，45岁，因为肝尾状叶MT行手术切除，术后恢复良好出院。但到术后20天时，病人出现发热、乏力，再次入院。无咳嗽、腹痛腹泻。胸片发现双侧胸腔积液，右侧少至中等量，左侧少量。腹腔极少量积液。腹部无明显压痛。抽右侧胸水100ml，为漏出液。血WBC21000，中性粒95％。入院后用头孢曲松5天，仍持续发热，今天达39度。昨晚上抽血培养，尚无阳性报告。</p><p>请讨论：是否医院感染？如是，估计何种类型？还要做哪些检查？</p><br/></div><p></p><font size="3">我觉得是院内感染，是手术部位感染中的器官腔隙感染，像是个肝脓肿或是右隔下脓肿。要做的检查嘛首先是肝区的B超了。不解之处是患者没有腹痛腹泻，如果诊断是这个的话胸腔也是反应性的积液，该是渗出性的。查一个肝脏生化，看有没低蛋白血症。腹腔内的感染多是混合感染，混有厌氧菌的感染，特别是脆弱拟杆菌，头孢曲松的作用较弱，抗生素也得换换，换成对厌氧菌有作用的派拉西林+氨基苷类+甲硝唑，这个好像是治疗腹腔感染比较常用的方子。</font>

icchina

<p>木瓜版主分析得很好！希望大家继续讨论</p>

玉玲珑

<p>我也认为是医院感染，从患者病史、血象及体温可以确定存在感染，另外，关于检查和治疗想提两点意见：1、细菌培养结果未回之前，可以抽取积液做涂片镜检定性试验，利于选择抗菌药物。2、治疗方案同意木瓜版主意见，不过从抗菌药物管理角度，能使用二联则不选三联，因此我认为如果使用或克林霉素+哌拉西林，或克林霉素+氨基糖苷类（丁胺卡那霉素）（二药联用抗菌作用加强，但神经肌肉接头阻滞作用也增加，因此不作为首选），既可以覆盖可能感染病原菌，使用的药物品种也不至于过多。以上为本人一点拙见，不当之处请各位大虾指正。</p>

icchina

血培养还要抽吗？

楚楚

<div class="quote"><b>以下是引用<i>icchina</i>在2007-5-9 18:09:40的发言：</b><br/><p>某男，45岁，因为肝尾状叶MT行手术切除，术后恢复良好出院。但到术后20天时，病人出现发热、乏力，再次入院。无咳嗽、腹痛腹泻。胸片发现双侧胸腔积液，右侧少至中等量，左侧少量。腹腔极少量积液。腹部无明显压痛。抽右侧胸水100ml，为漏出液。血WBC21000，中性粒95％。入院后用头孢曲松5天，仍持续发热，今天达39度。昨晚上抽血培养，尚无阳性报告。</p><p>请讨论：是否医院感染？如是，估计何种类型？还要做哪些检查？</p><br/></div><p></p><font face="楷体_GB2312" size="3">我倒是想想说说，可又怕露丑了。看胡教授这么认真，我还是参与一下吧，第一肯定是医院感染，我估计是革兰氏阳性球菌类，为什么呢？一是血象这么高，二是体温也忒高，一般革兰氏阳性球菌就是这样的体征，我建议先考虑使用苯唑西林＋磷霉素，当然如果细菌培养结果出来了可以根据药敏结果调整，否则必要时还可以使用万古霉素＋磷霉素，我们医院有一个类似的病人，我们使用前一种联合，体温就下来了。</font>[em04][em04][em04][em04][em04][em04]

木瓜

<div class="quote"><b>以下是引用<i>icchina</i>在2007-5-9 23:36:33的发言：</b><br/>血培养还要抽吗？</div><p><font size="3">我认为血培养再抽一套，做个厌氧菌培养。</font></p><p><font size="3">术后20天可能已经形成脓肿，感染菌多为肠道革兰阴性杆菌和厌氧菌，yinganna说的“派拉西林+克林霉素”，但大肠埃希菌对派拉西林的耐药率可能达50％~60%或更高，这个恐怕不行，还不如换个头孢三代或四代加甲硝唑。</font></p><p><font size="3">“克林霉素+氨基苷类”这个就不晓得怎么评价了。</font></p><p><font size="3">楚楚版主说的“苯唑西林+磷霉素“和”万古+磷霉素”好像对付不了厌氧菌吧？</font></p>

[此贴子已经被作者于2007-5-10 0:45:43编辑过]

绿谷

<div class="quote"><b>以下是引用<i>icchina</i>在2007-5-9 18:09:40的发言：</b><br/><p>某男，45岁，因为肝尾状叶MT行手术切除，术后恢复良好出院。但到术后20天时，病人出现发热、乏力，再次入院。无咳嗽、腹痛腹泻。胸片发现双侧胸腔积液，右侧少至中等量，左侧少量。腹腔极少量积液。腹部无明显压痛。抽右侧胸水100ml，为漏出液。血WBC21000，中性粒95％。入院后用头孢曲松5天，仍持续发热，今天达39度。昨晚上抽血培养，尚无阳性报告。</p><p>请讨论：是否医院感染？如是，估计何种类型？还要做哪些检查？</p><br/></div><p></p>首先院内感染应该是，部位需再进一步检查。如B超或CT、胸水培养、内毒素检查、革兰式涂片（区分G＋或G－菌感染）马上知结果，可选用相应抗生素。不管怎样胸腹腔感染要考虑为混合感染（合并厌氧菌感染）。治疗上先采取猛击治疗再降阶梯治疗。

微生态

<p>请教：肝尾状叶MT是什么疾病？？</p><p>是肝豆状核变性吗？</p><p>MT是什么的缩写？</p><p>是“金属巯蛋白”？？</p>

xiangboshu

<p>我觉得首先是有感染，因为白细胞和中性粒都偏高。但确定为院内感染，证据不足。</p><p>实验室所能做的检查包括胸水的培养、革兰染色涂片，血培养（需氧和厌氧），根据微生物学检查结果选择抗生素。</p>

绿谷

楼上的同行肝尾状叶MT是指肝尾状叶转移性肿瘤

一休

应该为院内感染，建议血培养连续做三套，每套均应涵盖需氧和厌氧。

木瓜

<div class="quote"><b>以下是引用<i>丽水</i>在2007-5-10 17:06:00的发言：</b><br/>楼上的同行肝尾状叶MT是指肝尾状叶转移性肿瘤</div><p></p><font size="3">MT应是maliglant tumor 的缩写吧，是恶性肿瘤的意思。</font>

[此贴子已经被作者于2007-5-11 18:01:57编辑过]

木瓜

胡教授会诊这个病人也有两天了，是不是有些新的检查结果了？

icchina

<p>前天下午，我给病房医生讨论，并给了我的处理意见：（1）虽然是出院后出现的发热，但是目前情况估计为细菌感染，腹腔内存在隐匿性感染灶的机会很大，与手术有关，而且发生在术后30天内。判定为医院内感染；（2）感染类型：虽然是腹腔内感染，但是与手术有关，分类上不应该报告腹腔感染，而是要报告“手术部位感染”，即SSI，属于腔隙感染，我国有不少单位以前经常报错。（3）腹部手术发生的细菌感染，厌氧菌（单独或合并革兰阴性杆菌）引起的机会比较大，要做病原学检查，最好病灶部位采样，但是目前CT仅发现一个很小（约2×3cm）的可疑积液病灶，抽液困难。血培养要再做，前一天血培养只做了需氧菌培养，不够！故马上再做两套血培养，两个部位采血，每个部位需要菌和厌氧菌各1瓶；（4）调整抗菌药物，停头孢曲松，改用泰能，0.5 iv gtt q8h 或1.0 iv gtt q12h。</p>

石桥wshh1975

<div class="quote"><b>以下是引用<i>icchina</i>在2007-5-9 18:09:40的发言：</b><br/><p>某男，45岁，因为肝尾状叶MT行手术切除，术后恢复良好出院。但到术后20天时，病人出现发热、乏力，再次入院。无咳嗽、腹痛腹泻。胸片发现双侧胸腔积液，右侧少至中等量，左侧少量。腹腔极少量积液。腹部无明显压痛。抽右侧胸水100ml，为漏出液。血WBC21000，中性粒95％。入院后用头孢曲松5天，仍持续发热，今天达39度。昨晚上抽血培养，尚无阳性报告。</p><p>请讨论：是否医院感染？如是，估计何种类型？还要做哪些检查？</p><br/></div><p></p><p><font size="5">我提一个问题,各位根据什么认为此感染为医院感染,有何依据?</font></p><p><font size="5">不会是只根据时间关系吧?</font></p><p><font size="5">如果是医院感染的话,又是什么原因导致的医院感染发生呢?</font></p>

木瓜

术后20天，手术后吸收热的时间也早过了。病人出现发热，白分高，双侧胸腔积液，高度怀疑感染。病人无咳嗽咳痰，胸片除胸液外也无其它发现，胸液还是漏出液，推测肺部感染可能性不大。胸液漏出性，有低蛋白血症可能，但一般不会出现发热。病人做过肝脏手术，术后也不超过30天，所以高度怀疑手术部位感染。肝脏中的胆道通过胆总管是和十二指肠相通的，所以肝脏手术是在一个有菌的条件下进行的。发生感染时以大肠埃希菌、金葡、厌氧菌为主。术后20天有可能形成脓肿。剩下的就是做寻找证据的检查了。

石桥wshh1975

<div class="quote"><b>以下是引用<i>木瓜</i>在2007-5-14 21:13:27的发言：</b><br/>剩下的就是做寻找证据的检查了。</div><p><font size="4">需要什么样的证据呢?</font></p><p><font size="4">细菌培养能够在多大程度上证明胸腔感染的病原菌来自于手术操作而不是其他原因?</font></p>