谁为我解惑—呼吸道感染入院患者如何判断是否发生了新的呼吸道感染？

楚楚

在进行目标性监测的时候，我们常常会遇到这样的患者，入院即是呼吸道感染患者，入院后也进行了很多侵入性操作，其中之一就是使用呼吸机，或者气管切开，入院时进行了呼吸道分泌物病原菌的检测，入院期间还会进行多次病原学的检测，有时候病原菌发生了变化，有时候病原菌没有发生变化但药敏却发生了很大的变化。纵观患者的整个病程，体温变化不大，即便变化也是短时的、不突出的；白细胞忽高忽低；多次胸片也是显示有肺部感染，其间也没有发现过影像学发生实质性变化的情况。。。一切的一切，似乎按照NHSN的诊断标准，不像发生过或正在发生新的感染——即我们感兴趣的院内感染。。。可是这样的结果令我们又或多或少有许多迷惑，如果收治的都是这样的患者，可以连续很多天，甚至很多星期，都没有一个VAP，难道这就是传说中的“零容忍”？我是该欢欣鼓舞还是沮丧无奈？请大家发表自己的看法，或者给我出谋划策！{:3_791:}

泉子

非常佩服楚管的求实精神！
    临床能配合您的要求各阶段送细菌培养标本，说明是您工作到位！
但如何定性个阶段感染状况，应该参照HAI 定义：出现新的病原体-原来敏感的细菌变成耐药的，也应该算作HAI .
     但让临床报告就难啦，他们会说原来就有感染的，病变范围也没变化等等，强硬下来，似乎成了零发病。
通常我的做法就是：正好让临床认识到：应该合理应用抗菌药物，避免筛选耐药细菌出来，并且重视这样形成的HAI ，是临床引起高度重视的对象，而不是抵触上报HAI ，及早撤机、及早停药、及早隔离有助于降低治疗难度，减少压床，提高周转！
    如果能和 临床认识达成一致，那么您追求的零宽容就指日可待拉！

青霉素

这样的病人在ICU有很多，住院一段时间后培养时常会有新的菌株或原来菌株的药敏结果发生改变，而病人的症状和体征并没有相应改变，诊断常笼统称为肺部感染。
我们不能对细菌进行同源性分析，所以同一菌株不报，如果出现新的菌株我们算医院感染并要求报，因医生选抗菌药物时要参考新病原体的药敏结果。

星火

回复 1# 楚楚


    也很困惑。是否该类诊断标准应细化或量化评估呢？
如果同一株菌，耐药性发生变化，是否是新的感染？
是新的株与该病区流行株一致，不一致，如何判断？
我院呼吸科主任认为，重症患者随着病程延长，一些不同耐药菌出现时有规律的，与应用抗菌药和病程有关系。一个病区同时出现同一株冶不算感染爆发。。。

风雨同舟

回复 1# 楚楚


    病原菌发生变化有多种原因，如果在同一个病程中发生变化，临床其他表现没有任何改变，不应该算新的感染。除非发生了真菌感染。

icchina

回复 1# 楚楚

这样的案例，临床并非少见。
制订诊断标准的时候，似乎已经讲明白，其实临床上千变万化。
在医院感染的常见类型中，医院内肺炎尤其是呼吸机相关肺炎，诊断最不容易把握，包括对呼吸病专家和感染专家。
为了感染监测与为了诊治疾病的目的，判断疾病方法，有时候也不完全一致。
作为医院感染监测，我们必须有一种观念，即如何在疾病诊断的特异性和敏感性上，找出一个合理的平衡点。
没有一种诊断疾病的方法，可以有100％敏感性和100％的特异性。为了不同的研究目的，有的时候需要较高的敏感性，有的时候需要较高的特异性。
比如，追求医院感染零宽容的时候，诊断疾病的采纳较高敏感性的方法，更能让人信服。
当然，不管哪种方法，只要一贯执行某种统一的方法，监测结果是可以相互比较的。

上海市院内感染质控中心，曾经在国家颁发的诊断标准的基础上，发布一个实施细则，对于您所举例的类似案例进行细化，希望在上海有一个较统一的判断方法，使不同医院的监测结果，也有更好的可比性。

楚楚

回复 7# icchina
谢谢呼吸病和感染双料专家的解答！临床诊断中确实非常令人头疼。我院的临床医生还是非常配合院感科的相关工作，经常问我，这些入院即是呼吸道感染，入院一段时间后又培养出新的病原菌的患者是否发生了医院内感染，而我寻寻觅觅各种蛛丝马迹以后，仍然很难断定是不是发生了一次新的感染，因为送检标本的那个时段体温也没有明显变化（或者有时候压根儿重症患者都没有能力调动自身的免疫力，无力发热了），白细胞也没有明显波动，胸部影像学也没有明显改善或加重。。。给人的感觉，只是入院的病情没有得到明显改善罢了。。。您的建议对我有很大启发，追求医院感染“零容忍”应从严把握至少保持一贯的标准

桃子妖妖

非常信服胡教授权威的解答。
的确临床千变万化，要不临床咋会又那么多的疑难杂症，有疑难会诊中心，以致至死都无法诊断的病例。也许我们再努力，永远都没有一个完美、完善地可以套用的诊断标准，包括医院感染的诊断。我们能做的也许只有凭症状（痰的颜色、性状等有无改变,免疫力差、老年患者体温可以不高甚至低体温）、体征（需非常仔细的听诊、前后对比），不光是白细胞，中性分叶如何？影像学有无前后做系列对比？对你的治疗反应如何？（如果你坚信你的治疗是合理的话，有时据此判断至关重要）；至此就算你寻寻觅覓蛛丝马迹啦，仍然会束手无策；这样的病例在我们做目标性监测肯定有，可以的话，可以组织临床进行集中的院感疑难病例诊断大讨论？但疑难不是大多数；再则，我们不要求确诊或金标准是吗？对于疑似病例也算我们感兴趣的病例？
期待真正零宽容的到来。。。

桂花香

院内肺炎特别是VAP，在临床上很难诊断，我们这里的医生，对于VAP的诊断并不积极，原因有
1.判断困难
2.不管是否VAP，治疗上的差异并不大
3.不管有无VAP，该撤机的就撤机，如果不能撤机，诊断了VAP也一样不能撤
所以，ICU的目标监测，VAP的诊断真的很难，干预的效果？没有办法判断。
这是现在做ICU监测最大的困惑！
感谢教授的解释，看来最重要的是要保证诊断标准的一致。但即便是这样的原则，在不同的时期和不同的人，判断起来还是有区别！
看来，为了干预措施的推进，也许应该追求诊断的高敏感性？

淡淡菊影

这也是一个令我很困惑的问题，很少病人是按照医院感染诊断标准发生医院感染的，只有多和临床医生沟通，特别是呼吸科的专家，才能拨开重重迷雾{:1_657:}

dfy

我对这个问题也一直很困惑，本想发帖求助，今天无意中看到了同仁们的讨论，有所收获。真希望能够有新的医院感染诊断标准，让我们院感人不再为难。