我院急性胰腺炎抗菌药物应用回顾性分析

星火

赵培西1，郭颖华2，刘  渝1，常  瑛1，王靖雯1，朱艳荣1，王志睿1，文爱东1
（1第四军医大学西京医院药剂科，西安 710033；2第四军医大学西京医院临床免疫科，西安 710033）

摘  要：目的：调查我院急性胰腺炎抗菌药物应用现状，探讨总结急性胰腺炎的抗菌药物合理应用原则及方法。方法：对2008年1月至12月消化科93例急性胰腺炎患者的临床资料和抗菌药物使用情况进行回顾分析分析。结果：93例急性胰腺炎患者中，轻型胰腺炎78例，占83.67%，重症胰腺炎15例，占16.13%，抗菌药物预防性应用存在过度用药现象，抗菌药物联合应用方面大部分未做到按照指南用药，用药疗程合理的仅占30%，感染病例细菌培养送检率低，经验用药现象严重。结论：急性胰腺炎抗菌药物应用存在不合理表现，应根据“个体化治疗结合指南”的原则及时合理选择抗菌药物。
关键词：急性胰腺炎；抗菌药物；合理用药

0  前言
抗菌药物是目前在临床运用中范围广泛、品种繁多的一大类药品。自1935年问世以来，抗菌药物治愈并挽救了无数患者的生命，但也出现了诸如过敏反应、药源性疾病和多药耐药，“超级细菌”出现等一系列问题。急性胰腺炎（Acute pancreatitis, AP）按病变程度分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。20世纪8O年代中期发现胰腺坏死组织的感染是SAP最严重的并发症，有胰腺组织坏死的病人中30～70％发生感染，死亡率20～30%，临床表现为严重的全身综合征，如菌血症和多器官功能衰竭。急性胰腺炎是否需要预防性使用抗菌药物目前仍存在争论，各国的治疗指南也不尽相同[1-7]。本研究就我院急性胰腺炎病人的抗菌药物使用情况进行回顾性分析，并与美、英、澳大利亚、中国[2-7]的诊治指南进行对照，旨在了解和分析急性胰腺炎治疗中抗菌药物使用情况及潜在的治疗问题，探讨AP的抗菌药物合理应用以期对临床用药提供参考，提高合理用药水平，现将相关情况报告如下。

1  资料和方法
1.1  资料来源  随机抽取西京医院2008年1～12月急性胰腺炎患者93例，汇总病人的一般情况（性别、年龄、住院时间）、诊断、用药情况（名称、用量、次数、时间）、实验室检查（体温、WBC、NEUT%、CRT等）、联用情况及治疗结果等进行统计分析。
1.2  方法
1.2.1  调查抗菌药物使用情况，为每位病人制作临床抗菌药物使用调查表，内容包括：姓名；性别；年龄；住院号；经管医师；诊断；住院天数；出入院时间；抗菌药物使用情况（包括药物名称、使用起止时间、联合用药情况、使用方法、剂量）；治愈情况；住院总费用；抗菌药物费用；细菌培养+药敏。
1.2.2  制定标准：参考中华医学会发布《中国急性胰腺炎诊治指南》[2]、《重症急性胰腺炎诊治指南》[3]，美国胃肠病学院及其实践委员会制定的《美国急性胰腺炎临床指南》[5]、英国胃肠病协会发布的《英国急性胰腺炎诊治指南》[6]，世界胃肠病大会报告《急性胰腺炎诊治指南》[8]，确定各型急性胰腺炎抗菌药物应用标准。
1.2.2.1  对于非胆源性轻型胰腺炎（MAP）不推荐常规使用抗菌药物。对于胆源性MAP或重症急性胰腺炎（SAP）应常规使用抗菌药物。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗菌药物的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗菌药物，疗程7d，特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。
1.2.2.2  目前不推荐坏死性胰腺炎患者预防性使用抗菌药物以预防胰腺感染，对胰腺坏死感染预防使用抗菌药物仍有争议，对于不伴胰腺感染的急性胰腺炎病人，若感染源已得到控制，抗菌药物使用时间一般为7天左右。
1.2.2.3  SAP非手术治疗患者的抗菌药物预防性应用：主要针对肠源性革兰阴性杆菌和厌氧菌，应采用脂溶性强能通过血胰屏障的抗菌药物。
1.2.3  结合抗菌药物使用标准分析我院AP患者使用情况，总结现状并分析其存在的问题，为合理用药提供参考。
2  结果
2.1  一般情况  在93例病人中男性60例（占64.52%），女性33（占35.48%）；其中18周岁以下5例，18～60周岁71例，60周岁以上17例；最大年龄83周岁，最小年龄16岁，平均年龄46周岁。住院时间最短3天，最长55天，平均住院时间19天。
2.2  疾病类型  AP无明显发病季节，且随年龄增加发病率也逐渐增高。发病年龄40～60岁多见。急性胰腺炎以男性患者为多，男性患者以乙醇为常见病因，女性则是胆石症。在胆源性胰腺炎中无明显性别差异，虽然女性胆石症发病率高。分为急性轻症胰腺炎和急性重症胰腺炎两种；具体分型参见中华医学会消化病学分会拟定的《中国急性胰腺炎诊治指南》，调查结果见表1。

表1  急性胰腺炎类型分布
名  称        例数        所占比例（%）
轻型胰腺炎        78        83.87%
重症胰腺炎        15        16.13%

2.3  抗菌药物使用的品种  AP治疗使用抗菌药物使用频率最高的是硝基咪唑类，占30.86%；青霉素类、头孢菌素类和喹诺酮类药物位居第二至第四（表2）。其中硝基咪唑类药物以奥硝唑为主；青霉素类以哌拉西林/舒巴坦钠为主；头孢菌素类以头孢匹胺钠、头孢孟多酯钠、头孢唑肟钠等为主；喹诺酮类抗菌药物占以左氧氟沙星为主（表3）。由此可见，在急性胰腺炎的治疗中，硝基咪唑类、青霉素类、头孢菌素类和喹诺酮类抗菌药物占据了主要地位。

表2  抗菌药物使用类别及所占比率
抗菌药物类别        使用频次（次）        百分率（%）
硝基咪唑类        50        30.86
头孢菌素类        41        25.31
青霉素类        41        25.31
喹诺酮类        28        17.28
抗真菌类        1        0.62
单环β-内酰胺类        1        0.62
表3  抗菌药物使用前10位排名
抗菌药物        使用次数
奥硝唑        45
哌拉西林/舒巴坦钠        39
左氧氟沙星        16
甲硝唑        12
甲磺酸帕珠沙星        11
头孢匹胺钠        8
头孢孟多酯钠        8
头孢唑肟钠        7
头孢硫脒        5
头孢替安        5

2.4  抗菌药物联合应用情况  对急性胰腺炎的治疗方案分析可以看出，MAP抗菌药物联合方案使用频率最高的是喹诺酮类+硝基咪唑类，其次是头孢菌素类或头孢菌素/酶抑制剂+甲硝唑；SAP抗菌药物联合方案使用频率最高的是碳氢酶烯类+喹诺酮类+硝基咪唑类，具体情况见表4，抗菌药物平均胰腺组织浓度和平均穿透率见表5[8，9]。

表4  胰腺炎分型及抗菌药物联用情况表
疾病分型
联用情况        用药方案        MAP        SAP
单一        青霉素类或头孢菌素类或喹诺酮类        18        0
二联        青霉素类/酶抑制剂+硝基咪唑类        8        0
        头孢菌素类或头孢菌素类/酶抑制剂+硝基咪唑类        10        0
        喹诺酮类+硝基咪唑类        13        1
        碳氢酶烯类+硝基咪唑类        7        2
三联        青霉素类/酶抑制剂+喹诺酮类+硝基咪唑类        6        3
        喹诺酮类+硝基咪唑类+抗真菌药        0        1
        头孢菌素类+喹诺酮类+硝基咪唑类        6        3
        碳氢酶烯类+喹诺酮类+硝基咪唑类        0        5

表5  抗菌药物平均胰腺组织浓度和平均穿透率
抗菌药物名称        平均胰腺组织浓度（mg/kg）        抗菌药物平均穿透率
（胰腺组织浓度/平均血浆浓度）
头孢曲松        23.6        0.33
哌拉西林        22.5        0.49
美洛西林        19.0        0.27
头孢唑肟        7.3        0.32
亚胺培南        6.0        0.43
甲硝唑        3.8        0.5
氧氟沙星        1.4        0.87
环丙沙星        0.9        1.0
2.5  治疗结果  SAP组治疗有效率为93.33%（14/15），病死率6.67%（1/15）；MAP组中治疗有效率为100%（78/78）。SAP组死亡病例中1例为多器官功能衰竭合并肺部感染。
3  讨论
3.1  抗菌药物的预防性应用  早在上世纪70年代，就有学者就对AP的抗菌药物预防意义进行过研究，然而结论却是否定的。目前多数学者认为，MAP是一种短暂的自限性疾病，不需预防性应用抗菌药物，对于SAP和胆源性胰腺炎建议应用抗菌药物预防及治疗。但是其中SAP不建议不加选择地预防性使用抗菌药物，对于CT证实的坏死性胰腺炎，无疑该应用抗菌治疗，而对缺乏坏死细菌感染证据的病例是则无需预防性应用抗菌药物治疗。在MAP的治疗中，中华医学会消化病学分会《指南》[2]中明确指出：对于非胆源性MAP不推荐使用抗菌药物。在本次调研中发现，诊断为SAP的患者100%预防使用了抗菌药物，MAP组中未使用抗菌药物治疗者仅10例，仅占12.82%，其余患者均预防使用了抗菌药物，占87.2%。说明在临床治疗中仍存在无指征地过度用药现象。
3.2  抗菌药物选用品种与方案  表3可以看出，抗菌药物使用最多的是硝基咪唑类、青霉素类等，主要是奥硝唑、哌拉西林/舒巴坦钠、左氧氟沙星等，基本符合指南推荐的选用针对肠源性G-和厌氧菌为主，脂溶性强，有效通过血胰屏障的抗菌药物的原则。但和表5[9,10]抗菌药物平均胰腺组织浓度和平均穿透率结合来看，其中头孢硫脒、头孢替安、头孢孟多酯钠等抗菌药物在胰腺中组织分布较差，属于选择不合理。
3.3  抗菌药物联用方案  抗菌药物联用方面，国内推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药[2,3]，从表4可以看出，MAP的首选方案与这一原则相符，而SAP组治疗则未遵循这一方案，这可能与医师的用药习惯有关，同时也说明国内的指南需要进一步根据疾病的严重程度在抗菌药物的使用方面加以细化，以达到指导临床的目的。
3.4  抗菌药物用药疗程不规范  预防性使用抗菌药物，应限定在7天以内，医师应根据患者血常规及体温等检查结果及时停药，一般感染疾病在症状、体征消失后，可考虑在72 h内停用抗菌药。而调查中发现个别在患者病情稳定，血象等各项指标均正常的情况下还长时间坚持用药，占到预防或治疗应用的10%。用药时间过长不仅加重了患者的经济负担，且易使细菌产生耐药性及继发真菌感染，应引起重视并加强管理控制抗菌药物的使用周期。
3.5  细菌培养送检率低，经验用药严重  针对已有的感染使用抗菌药物即为治疗性使用抗菌药物，调研中发现每一个病区均有经验用药现象，盲目性较大。本次调研中有68例感染病例，其中仅有11例做了细菌培养，5例回报有致病菌生长，在治疗选药时，若细菌培养无感染据，则不应再延长使用抗菌药物；若培养有细菌存在，抗菌药物的选择应视药敏实验结果而定，只有这样才能减少细菌耐药性的产生，从而降低园内院内感染的发生。
4  结论
综上所述，急性胰腺炎的抗菌药物使用是基础和临床研究中的重要课题，在AP治疗中应根据“个体化治疗方案”原则及时合理选择抗菌药物，而不是滥用广谱高效抗菌药物，同时掌握好用药疗程，以减少滥用抗菌药物所致菌群失调和真菌感染等并发症的发生。同时感控管理人员应按照《中国急性胰腺炎诊治指南》规范各医疗机构的急性胰腺炎的抗菌药物应用，将安全、有效、经济、合理使用抗菌药物作为提高医疗质量、杜绝医疗差错事故的重要措施，而且我们还要着力改变现有的用药制度，积极开展临床药学服务，大力推动临床药师参与合理用药，让药师走进临床参与医师查房、会诊，积极主动与临床医生共同探讨用药方案，为危重患者进行个体化用药服务，开展药物经济学研究和安全性评价工作，以确保病人用药安全经济有效。

参考文献：
1.        卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床使用指导原则[S].卫医发[2004]285号，2004：1～21.
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3.        中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，2007，（45）11：727～729
4.        治疗指南有限公司[澳]（Therapeutic Guidelines Limited）．治疗指南：抗菌药物分册[M]．李大魁，盛瑞媛，刘晓清，等，译．北京：化学工业出版社，2006：95～96．
5.        廖家智摘译，王家马龙审校.美国急性胰腺炎临床指南（治疗部分），临床内科杂志 2007，24（3）：210～213
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8.        李建生．急性胰腺炎诊治指南—2002年世界胃肠病大会工作组报告介绍[J]． 胃肠病学和肝病学杂志，2002，11（2）：l7l～l76．
9.        黎占良，邓群，陆连荣等.抗菌药物对肝脏和胰腺组织穿透能力及杀菌效力的实验研究.中华外科杂志，1998，（36）增刊：44～46
10.        马楠，崔德建，吕国平等. 抗菌药物对肝、肺、肾和胰腺组织穿透能力及杀菌效力的实验研究.天津医药，2000，28（5）：288～230

星火

结论中，同时感控管理人员应按照《中国急性胰腺炎诊治指南》规范各医疗机构的急性胰腺炎的抗菌药物应用，将安全、有效、经济、合理使用抗菌药物作为提高医疗质量、杜绝医疗差错事故的重要措施。

感控人员究竟如何起到应有的作用呢？

一月主题

没做过，有些看不懂，文章太复杂了呢，应该是我的水平有限