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发表于 2007-12-15 00:27
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福建省三级综合医院评审医院感染管理小组汇报资料
医院感染管理组根据福建省三级综合医院评审标准实施细则，医院感染管理与持续改进评审标准，以查细、查实、查深，实事求是的进行评审。现将17所三级综合性医院评审情况汇报如下（省立、协和、附一、厦门市第一医院、厦门市中山、泉州市第一院、附二、漳州市医院、龙岩市第一医院、三明市第一医院、三明市第二医院、南平市第一医院、福州市第一医院、莆田学院附属医院、莆田市第一医院、闽东医院、宁德市医院）:
一、检查内容及方法：以现场检查为主。
1、查资料，以院感科资料为主结合临床科室的实际资料来评估。
2、实地检查五个重点部门（以抽签形式来确定检查的五个重点部门）、随机抽
查内外科各一个病区，必查的有医疗废物暂存处、检验科的微生物实验室。
3、现场考核院感染相关知识，每家医院考核14名医务人员对院感染相关知识掌握程度。
4、抽查50份运行病历，查医院感染发生率、医院感染漏报率。
二、检查情况：
（一）取得成效
1、各医院领导提高对院感工作的认识与重视，对医院重点部门的布局不合理的现象进行改造或调整；在消毒设备方面也大有改善，尤其是手术室、腔镜室、口腔科、医疗废物暂存处等投入一定资金（省立、协和、附一、厦门第一医院、厦门中山医院、漳州市医院、三明市第一医院、闽东医院等），较为突出的是三明市第一医院、漳州市医院、闽东医院通过管理年督查，医院感染管理工作有显著提高；工作人员的预防意识明显提升。
2、医院感染管理的组织基本能够发挥应有的作用；制度能够根据医院的实际情况进行制定。院感科设立及人员配置基本到位，专职医院感染管理者对院感工作十分敬业，尽全力的做好各项工作，提高了对院感暴发或传染性疾病传播的预防及控制的应急能力。
3、医院感染监测在综合性监测的基础上，都在不同时间及不同程度的开展了医院感染目标性监测，对医院感染各项监测与管理工作有分析、评估及汇总，重点科室薄弱环节有检查与改进措施。
4、重视器械清洗、消毒与灭菌工作，减少了器械使用化学消毒剂浸泡的灭菌方法，基本做到使用压力蒸汽灭菌，不能进行高压灭菌的应用其他灭菌法如低温灭菌的方法，能有效的保证器械达到灭菌的效果；基本上没有发现灭菌物品过期现象。
5、注重医院职工院感相关知识及职业安全防护的培训，评审现场考核医务人员院感相关知识掌握情况，大部分医院医务人员考核合格率达90%以上。
6、通过每家医院抽查50份的运行病历，查看医院感染发病率及医院感染漏报情况，大部分医院感染率及漏报率符合要求。仅个别医院漏报率超过标准。
7、加大力度对医疗废物的管理，高危医疗废物均就地压力蒸汽灭菌后再按医疗废物处理。多数医院不同程度的改变了医疗废物暂存处的条件，尤其是闽东医院明显改进，加大力度对医疗废物分类、收集及运送的管理；有的医院通过后勤社会化，医院环境卫生有较大改观。
（二）存在问题与不足：
1、少数医院对院感工作重视程度不够，重点部门的布局不合理或医疗废物暂存点仍建在靠近生活区，未进行改造或调整。医院对重点部门必需的清洗消毒设施投入的资金较少。
2、评审期间仍发现个别医院，对一次性医疗无菌用品存在复用现象，多数医院对呼吸机等管路的消毒仍然无较便捷可行的方法。
3、医疗废物管理方面仍有不足，医院的医疗废物与废物处置中心交接，在数量或重量上难以相符；医疗垃圾与非医疗垃圾有混放现象较为普遍。
4、有的医院灭菌后器械有锈迹、污迹，无菌包布有水迹、污迹，无菌包不够干燥；无菌物品与非无菌物品未分开放置。
5、监测方面，从全面综合性监测转变为目标性监测，对监测项目及监测资料的收集、分析与评价等不够具体。
6、有的医院消毒供应室的消毒员对压力蒸汽灭菌流程不能熟练掌握。个别供应室仍然制作开放式的输液瓶，且未其进行热源检测后发放临床使用。
7、少数对医院感染重点部门卫生保洁不到位，空调机内有积尘。
8、多家医院的院感实验室报告单不够规范。
三、建议：
1、通过医院评审发现医院规模越大对医院感染专职人员配备越少，对规模大的医院应加大人力资源的配置，更好的开展前瞻性监测与目标性监测工作；并适当的开展医院感染的科研工作。
2、卫生行政部门及医院总务部门应联合，对医疗废物处置中心进行协调如何提供符合要求的盛装医疗废物的容器、医疗垃圾袋，以及更规范、可行性较强的交接方法。
3、卫生行政部门及院感中心加强对血透室、导管室等重点部门的督查。
4、在医院评审的检查资料中发现各自查的医院感染率均偏低，卫生行政部门或院感质控中心定期有计划的组织开展福建省医院感染现患率的调查工作。 |
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