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2007年医院感染管理质控中心工作计划

作者：福建省医院感染管理质量控制中心   阅读次数：374次  更新时间：2007-11-10 9:59:17

在新的一年里，医院感染管理质控中心仍将 “医院管理年活动”为工作重点，提高全省医院感染管理质量为目标，认真履行业务指导及管理职能，促进医疗安全保障，具体计划如下： 1、认真执行医院感染管理的相关法律、法规和卫生部规范，完成上级下达的各项指令性工作，为卫生行政部门领导当好参谋， 承担业务指导工作。 2、继续加大检查、督导力度，组织质控中心委员到地市医院对医院感染管理重点科室及部门进行检查、督导，以促进全省院感管理工作的顺利进行。 3、在配合卫生厅的“等级医院复审工作”基础上 对地市医院的医院感染管理工作现状进行调研。 4 、联合全省九地市开展一项医院感染管理课题研究。 5、 改善医院感染管理工作流程，合理应用人力资源，加强对重点科室级部门的目标性监测，以及时发现和控制医院感染病例和医院感染爆发；指导地市级医院开展前瞻性监测。 6、加强对全省医院感染管理专（兼）人员岗位规范培训，及相关法规、新出台的行业规范培训与考核；拟举办 “消毒供应中心（室）管理”、“医疗机构医务人员手卫生规范”及“手术部医院感染预防与控制技术规范”培训班以规范消毒供应中心（室）的业务范畴，提高我省消毒供应中心（室）管理水平；强化感染管理专（兼）人员对医务人员“手卫生”的督查，改善医务人员对手卫生的依从性；提高医务人员对手术相关感染的预防与控制技能。继续编印《福建省医院感染管理简讯》4期，适时介绍全省医院感染管理情况、国内外最新研究动向和成果以及相关新技术、新知识、新概念等。 7、继续编印《福建省医院感染管理简讯》4期，适时介绍全省医院感染管理情况、国内外最新研究动向和成果以及相关新技术、新知识、新概念等。 8、拟召开院感质控中心委员会议2－3次（地点待定）通报了我省医院感染管理质量检查中所存在的问题、商讨院感管理中的难题和对策谋求与各地市医院感染管理负责人积极配合，切实做好医院感染预防与控制工作。 9、适时选派各地市医院感染管理负责人到香港参观学习，以了解香港及国际医院感染管理工作发展的新趋势，新动态；引进先进的管理经验，提高我省医院感染管理水平。 福建省医院感染管理质量控制中心                                       2007年1月15日

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福建省医院感染质量控制中心暨医院感染管理专业委员会常务委员会议于2007年9月29日下午在福建医科大学附属协和医院召开。参会的人员有：省卫生厅医政处领导、协和医院领导、院感质控中心委员及省医院管理协会医院感染管理专业委员会常务委员共计22人。省卫生厅医政处朱发进处长做了专题发言；院感质控中心、医院感染管理专业委员会主任战榕就医院感染质量控制中心5年工作总结，并介绍了当今医院感染控制工作动态、08年我省医院感染管理工作重点思路；参会各委员就我省医院感染管理工作中的难点、热点及08年工作重点进行讨论。


院感质控中心5年来在省卫生厅、协和医院的支持下，充分发挥专家资源、技术优势为我省院感质控工作、开展提高医疗质量发挥了积极的作用。5年来在贯彻落实卫生部及国家有关部门颁布的法律、法规、规章制度的基础上重视基础管理制度的制定和落实；加强医院感染管理队伍的建设及人才的培训；开展医院感染管理中关键环节的控制。通过一系列的督查、现场指导和反馈引起各院领导对医院感染管理的重视和支持、促进了各项指标的改善，院感管理工作向规范化、标准化、科学化发展。5年来我省院感管理工作虽然取得了长足的进步，但在管理、技术层面上仍存在着较多的不足如：部分医院管理者对院感管理工作的重要行认识不足、组织机构不健全及基础设施配备和经费支持缺乏；院感监测、控制与管理工作不深入、措施落实不到位；标准预防、额外预防未实施或不知道；院感耐药菌监测未开展或未系统开展；医务人员院感知识贫乏、漠视院感工作，培训不到位；重点部门院感监控有待加强；各地区之间工作开展不均衡；院感专职人员知识结构、专业技能及水平无法满足院感控制的需要等。
关于我省院感管理的现状丞待解决的问题有： 1.加强管理，提高技术规范的执行和监督力度；2.专职人员专业技术能力和水平的提高；3.建立全省院感网络监控；4.重视病原学检查及耐药菌监测，合理应用抗菌药物；5.加强消毒灭菌工作，杜绝由此引起的院感散发与流行爆发。对此我省院感控制工作的发展动态：1.新的技术规范不断完善，监测趋向标准化；2.利用院感监测系统分析危险因素；3、采取预防控制措施改进院感控制策略以迅速改变医务人员的行为习惯：如有效的手卫生、CR-BSI、VAP的预防、重视MRSA的流行趋势及预防控制；4.医院感染“零宽容”概念的引入；5..重视全员培训，提高专职人员业务技术水平等进行了阐述。提出08年工作重点设想：1、手术部、供应中心医院感染管理工作符合卫生部条例；2建立我省医院感染监控网；3建立我省医院感染质控中心网页；4、举办2-3期专业培训班，建立专业人员考试办法；5、编印我省医院感染工作手册等向参会的各委员们提出征询。
会上各委员们就工作总结及医院感染管理工作中的存在难点、热点及08年工作重点进行了热烈的讨论并提出了下列建议：1、加大各级院感管理工作的督查、统一监测标准、促进各地区管理质量均衡发展；2、加强对院感管理专业知识的培训如：标准化流程、目标性监测方面的培训以提高从业人员的专业水平；3、联合环保部门改进医疗垃圾的包装、流通；4、拟制定我省“深静脉置管操作规范”“手术切口感染预防标准”以规范感染控制措施；5、联合行政部门出台“手卫生管理条例”以改变医务人员“手卫生”依从性差的现状；
6、质控中心组织的多元化，增加其他机构如CDC、卫生监督所的参与以便各方执行院感管理标准；7、尽快建立医院感染质控中心网页、增加质控中心委员会议以建立沟通平台、促进发展。
医政处朱发进处长充分肯定了省院感质控中心5年来的成绩、我省医院感染管理工作，强调做好医院感管理工作是保证医疗质量、医疗安全的重要措施之一，要求各委员们发挥团队精神进一步做好医院感染的预防与控制工作，并对如何完善质控中心的职能、明年工作的重点及专业培训等提出了要求，以促进我省的医院感染管理工作迈向新台阶。

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王美容

福建省医院感染质量控制中心

医院感染管理组根据福建省三级综合医院评审标准实施细则，医院感染管理与持续改进评审标准，以查细、查实、查深，实事求是的进行评审。现将17所三级综合性医院评审情况汇报如下（省立、协和、附一、厦门市第一医院、厦门市中山、泉州市第一院、附二、漳州市医院、龙岩市第一医院、三明市第一医院、三明市第二医院、南平市第一医院、福州市第一医院、莆田学院附属医院、莆田市第一医院、闽东医院、宁德市医院）:
一、检查内容及方法：以现场检查为主。
1、查资料，以院感科资料为主结合临床科室的实际资料来评估。
2、实地检查五个重点部门（以抽签形式来确定检查的五个重点部门）、随机抽
查内外科各一个病区，必查的有医疗废物暂存处、检验科的微生物实验室。

3、现场考核院感染相关知识，每家医院考核14名医务人员对院感染相关知识掌握程度。

4、抽查50份运行病历，查医院感染发生率、医院感染漏报率。
二、检查情况：
（一）取得成效
1、各医院领导提高对院感工作的认识与重视，对医院重点部门的布局不合理的现象进行改造或调整；在消毒设备方面也大有改善，尤其是手术室、腔镜室、口腔科、医疗废物暂存处等投入一定资金（省立、协和、附一、厦门第一医院、厦门中山医院、漳州市医院、三明市第一医院、闽东医院等），较为突出的是三明市第一医院、漳州市医院、闽东医院通过管理年督查，医院感染管理工作有显著提高；工作人员的预防意识明显提升。
2、医院感染管理的组织基本能够发挥应有的作用；制度能够根据医院的实际情况进行制定。院感科设立及人员配置基本到位，专职医院感染管理者对院感工作十分敬业，尽全力的做好各项工作，提高了对院感暴发或传染性疾病传播的预防及控制的应急能力。
3、医院感染监测在综合性监测的基础上，都在不同时间及不同程度的开展了医院感染目标性监测，对医院感染各项监测与管理工作有分析、评估及汇总，重点科室薄弱环节有检查与改进措施。
4、重视器械清洗、消毒与灭菌工作，减少了器械使用化学消毒剂浸泡的灭菌方法，基本做到使用压力蒸汽灭菌，不能进行高压灭菌的应用其他灭菌法如低温灭菌的方法，能有效的保证器械达到灭菌的效果；基本上没有发现灭菌物品过期现象。
5、注重医院职工院感相关知识及职业安全防护的培训，评审现场考核医务人员院感相关知识掌握情况，大部分医院医务人员考核合格率达90%以上。
6、通过每家医院抽查50份的运行病历，查看医院感染发病率及医院感染漏报情况，大部分医院感染率及漏报率符合要求。仅个别医院漏报率超过标准。
7、加大力度对医疗废物的管理，高危医疗废物均就地压力蒸汽灭菌后再按医疗废物处理。多数医院不同程度的改变了医疗废物暂存处的条件，尤其是闽东医院明显改进，加大力度对医疗废物分类、收集及运送的管理；有的医院通过后勤社会化，医院环境卫生有较大改观。

（二）存在问题与不足：
1、少数医院对院感工作重视程度不够，重点部门的布局不合理或医疗废物暂存点仍建在靠近生活区，未进行改造或调整。医院对重点部门必需的清洗消毒设施投入的资金较少。
2、评审期间仍发现个别医院，对一次性医疗无菌用品存在复用现象，多数医院对呼吸机等管路的消毒仍然无较便捷可行的方法。
3、医疗废物管理方面仍有不足，医院的医疗废物与废物处置中心交接，在数量或重量上难以相符；医疗垃圾与非医疗垃圾有混放现象较为普遍。
4、有的医院灭菌后器械有锈迹、污迹，无菌包布有水迹、污迹，无菌包不够干燥；无菌物品与非无菌物品未分开放置。
5、监测方面，从全面综合性监测转变为目标性监测，对监测项目及监测资料的收集、分析与评价等不够具体。
6、有的医院消毒供应室的消毒员对压力蒸汽灭菌流程不能熟练掌握。个别供应室仍然制作开放式的输液瓶，且未其进行热源检测后发放临床使用。
7、少数对医院感染重点部门卫生保洁不到位，空调机内有积尘。
8、多家医院的院感实验室报告单不够规范。
三、建议：
1、通过医院评审发现医院规模越大对医院感染专职人员配备越少，对规模大的医院应加大人力资源的配置，更好的开展前瞻性监测与目标性监测工作；并适当的开展医院感染的科研工作。
2、卫生行政部门及医院总务部门应联合，对医疗废物处置中心进行协调如何提供符合要求的盛装医疗废物的容器、医疗垃圾袋，以及更规范、可行性较强的交接方法。
3、卫生行政部门及院感中心加强对血透室、导管室等重点部门的督查。
4、在医院评审的检查资料中发现各自查的医院感染率均偏低，卫生行政部门或院感质控中心定期有计划的组织开展福建省医院感染现患率的调查工作。

清新空气

福建省做的好，值得各地学习，尤其东北！

快乐

福建省做的好！值得我们学习！我医院还相差很远！

海内知己

不错!!!:kaihuaidaxiao :kaihuaidaxiao

西北耗子王

很好，学习ing......:handshake

ryyang18

刚参加完福建省医院感染管理质量控制中心举办的培训班（08.12.19－12.22），胡必杰、马小军、任南、倪晓平、黄靖雄等国内感控领域专家均到场授课，受益匪浅。

山村一棵小草

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会议纪要很详细，学习了。

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谢谢老师的分享，学习了！