61、氟胞嘧啶有哪些抗真菌特点?临床上主要用于哪些真菌感染?
答:氟胞嘧啶为抑菌剂,高浓度时有杀菌作用。主要对隐球菌属、念珠菌属和球拟酵母菌有较高的抗菌活性,而对其他真菌抗菌作用较差。真菌对该药易产生耐药性,长疗程给药可出现耐药现象。血清蛋白结合率低,可广泛分布于肝、肾、肺等组织中,药物浓度约等于或大于血药浓度。本药可透过血脑屏障,在炎性脑脊液中药物浓度可达到血浓度的50%~100%。临床主要用于念珠菌病、隐球菌病和其他敏感真菌所致的感染。由于单用时,真菌易产生耐药性,故在治疗严重深部真菌病、疗程较长时宜与两性霉素B等药物联用。
62、为什么氟康唑会成为临床上常用的抗深部真菌感染的重要药物?用药时要注意哪些不良反应?
答:氟康唑为新型三唑类抗真菌药,能特异、有效地抑制真菌细胞膜甾醇的合成。本品口服或静注对各种真菌感染,如念珠菌、新型隐球菌、皮炎芽生菌、小孢子菌属、组织胞浆菌等深部感染及毛癣菌属、表皮癣菌、糠秕孢子菌等浅部真菌感染均有效。口服吸收良好,生物利用度达静脉给药的90%以上,一般口服1-2小时后,血药浓度可达峰值,血药浓度与剂量成正比。血浆消除半衰期约为30小时,血浆蛋白结合率较低,一般为11-12%。能较好分布至各种组织与体液,如在脑脊液中的药物浓度约为血药浓度的80%,因而成为临床上常用的抗深部真菌感染的重要药物。最常见的不良反应有头痛、纳差、胃部不适、恶心、腹痛、皮疹,偶见谷丙转氨酶轻度升高、血小板减少等。
63、制霉菌素可用于哪些真菌感染?
答:制霉菌素对各种真菌如白色念珠菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌及球孢子菌等有抑制作用。局部用药主要用于白色念珠菌感染,如消化道念珠菌病、鹅口疮、念珠菌性阴道炎及外阴炎等。口服吸收差,血药浓度极低,对深部真菌感染无效,除非治疗消化道真菌感染。
64、氟喹诺酮类抗菌药与萘啶酸、吡哌酸相比,具有哪些抗菌药理特点?临床主要适应证是什么?
答:萘啶酸为第一代喹诺酮类抗菌药,仅对肠杆菌属有作用,对革兰阳性菌和绿脓杆菌无活性,口服吸收不完全,且不良反应多见,在体内易被代谢和失活,故临床仅可用于尿路感染;吡哌酸比萘啶酸的抗菌活性强,且抗菌谱广,对绿脓杆菌也有抗菌作用;药物在体内稳定;口服后部分吸收,不良反应较少,可用于尿路与肠道感染。氟喹诺酮类抗菌谱广,对肠杆菌属有更强的活性,而且对葡萄球菌,绿脓杆菌, 某些链球菌及支原体,衣原体有效,对伤寒、副伤寒、弓形体、军团菌、结核杆菌、麻风杆菌等胞内病原菌具良好作用,但对厌氧菌均无效。其组织渗透性好,能透过血脑屏障,在多种组织(包括前列腺和骨等)和体液中可达有效浓度,故适用于革兰阴性需氧菌为主的各种感染,耐药菌感染,伤寒、副伤寒以及衣原体、支原体等胞内病原菌所致感染,包括呼吸道、泌尿生殖道、胆道、皮肤软组织、骨关节、肠道、中耳炎、鼻窦炎等感染。
65、为什么国内细菌对喹诺酮类药物的耐药性会明显增高?与适应证的掌握有无关系?
答:国内细菌对喹诺酮类药物耐药性的明显增高主要与畜牧业、渔业大量使用喹诺酮类药物有关;另外国内临床使用的指征过宽,常用于一般的咽痛、腹泻等,也造成滥用,有证据表明,某一地区氟喹诺酮类药物用量与细菌对其的耐药性密切相关,用药量的上升必然导致细菌耐药性增加。同时研究表明,喹诺酮类药物间存在明显的交叉耐药性,因而国内细菌对喹诺酮类药物的耐药性明显升高。
66、诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星和环丙沙星等常用氟喹诺酮类抗菌药物中,口服与静脉制剂以哪些品种相对为优,为什么?
答:诺氟沙星又名氟哌酸,是第一个氟喹诺酮类药,抗菌谱广,对革兰阴性菌的抗菌作用尚强,但对革兰阳性的抗菌活性较差,且口服吸收差,生物利用度仅35%~45%;易受食物影响,饭后服药的血浓度为空腹的1/3~1/2,血浆蛋白结合率为14%,体内分布广,药物消除半衰期为3~4小时。主要用于尿路及肠道感染。氧氟沙星又名氟嗪酸,抗菌活性强,对革兰阴性菌包括绿脓杆菌和革兰阳性菌(包括甲氧西林耐药金葡菌,MRSA)均有较强作用;对肺炎支原体、衣原体、结核杆菌等胞内病原菌也有一定活性。抗菌作用强于诺氟沙星、依诺沙星。口服吸收快而完全,血药浓度高而持久,血浆消除半衰期为5~7小时,药物体内分布广,尤以痰中浓度较高,70%~90%药物经肾排泄,48小时尿中药物浓度仍可达到对敏感菌的杀菌水平,胆汁中药物浓度约为血药浓度的7倍左右。依诺沙星又名氟啶酸,抗菌谱和抗菌活性和诺氟沙星相似。口服吸收好,不受食物影响,血药浓度介于诺氟沙星与氧氟沙星之间,口服后约50%~65%经肾排泄,消除半衰期为3.3~5.8小时。培氟沙星又名甲氟哌酸,抗菌谱与诺氟沙星相似,抗菌活性略逊于诺氟沙星,对绿脓杆菌的作用不及环丙沙星,但对金葡菌的作用较强,对军团菌及MRSA有效。口服吸收好,生物利用度为90%~100%。血药浓度高而持久,稍低于氧氟沙星,半衰期可达10小时以上,体内分布广泛,尚可通过炎症脑膜进入脑脊液。环丙沙星又名环丙氟哌酸,抗菌谱广,体外对革兰阴性菌的抗菌活性为目前在临床常用喹诺酮类中最强者,对绿脓杆菌,MRSA,产青霉素酶淋球菌、产酶流感杆菌等均有良效,对肺炎军团菌及弯曲菌亦有效,一些对氨基甙类、第三代头孢菌素等耐药的革兰阴性对本品仍然敏感。口服后本品生物利用度为38%~60%,血浓度较低,静脉滴注可弥补此缺点。半衰期为3.3~5.8小时,药物吸收后体内分布广泛。在不良反应方面,以培氟沙星、环丙沙星较多,以氧氟沙星最少;培氟沙星、依诺沙星与茶碱、咖啡因、抗凝药华法令间的相互作用较明显。左旋氧氟沙星为氧氟沙星的左旋异构体,口服后吸收迅速,生物利用度100%,同服食物不受影响,组织和体液中的浓度高于血浓度,抗菌活性与环丙沙星相仿,而不良反应更低。上述喹诺酮药物中,口服以左旋氧氟沙星和氧氟沙星为优,而静滴一般选用环丙沙星。
67、氟喹诺酮类抗菌药常见的不良反应有哪些?为什么儿童与早期妊娠的孕妇不宜使用?为什么生产喹诺酮类的糖浆供儿童使用是不合适的?
答:氟喹诺酮类抗菌药常见的不良反应有:1、消化系统,表现为恶心、呕吐、食欲不振、口苦、腹痛、胃部不适、消化不良等,口腔异味感较为突出; 2、神经系统,表现为兴奋、失眠、烦躁、步态不稳、目眩、头晕、耳鸣、抑郁等。偶可引起颅内压增高和诱发震颤或癫痫发作。3、过敏反应主要表现为皮疹、瘙痒、红斑或皮肤发红,眼睑及球结膜充血等,也可出现药物热,严重时可出现重型药疹、过敏性休克,诺氟沙星、司帕沙星可引起光敏反应。4、血液系统,可有红细胞和白细胞减少,一过性血小板减少症,凝血功能障碍。5、肝、肾损害,长期使用该类药物可致肝损害,对肾脏损害主要为结晶尿、血尿,尤其是尿呈碱性时。氟喹诺酮类药物多数经肾脏排泄,对于老年患者或肾功能不全患者易引起药物在肾脏中蓄积而产生不良反应。6、影响软骨发育,该类药物能使幼年动物的关节软骨出现水泡及变性、裂隙、软骨细胞聚集及关节炎性渗出,从而影响软骨发育,使生长受到抑制。因此,儿童与早期妊娠的孕妇不宜使用,也不宜生产喹诺酮类抗菌药物的糖浆供儿童使用。
68、为什么呋喃西林、呋喃妥因、呋喃唑酮等呋喃类抗菌药物几十年来一直在临床使用?它们有什么共同的不良反应?如何避免?
答:呋喃类抗菌药物属硝基环类药物,其抗菌谱较广,对大多数革兰阳性和阴性需氧菌均具有一定的抗菌作用,细菌对其不易产生耐药性。该药主要通过干扰细菌的氧化还原酶系统影响DNA合成,使细菌代谢紊乱而死亡。由于口服吸收差,常规剂量下,血药浓度低于有效水平,组织渗透性差,故不宜用于较重感染,但却适用于肠道和尿路感染的治疗。局部应用呋喃西林时,药物接触脓液仍具抗菌效能。全身用药时的主要不良反应有:恶心、呕吐、头痛、头晕,溶血性贫血和黄疸、周围神经炎;对肝功能异常、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者、患有周围神经炎病人应尽量避免使用,疗程不宜过长。
69、为什么磺胺甲噁唑多与TMP联合使用?其主要适应证有哪些?
答:磺胺甲噁唑与甲氧苄氨嘧啶两药体内的半衰期接近,联用有协同抑菌和杀菌作用,两者分别作用于二氢叶酸合成酶和还原酶,双重阻断细菌叶酸合成的第一步和第二步,从而干扰了细菌蛋白质的合成。当TMP和SMZ以1/20配比时,可获得最佳的协同抗菌作用,联用TMP不但增强了磺胺甲噁唑的抗菌活性,而且拓宽了抗菌谱,是临床应用范围相应扩大。本药可用于敏感菌所致的尿路感染、呼吸系统感染、肠道感染、霍乱等,还可作为氯霉素的替代用药,用于伤寒和其他沙门氏菌所致感染;也是治疗卡氏肺孢子虫病的首选用药,又可作为艾滋病人和中性粒细胞缺乏者的预防用药。
70、甲硝唑具有哪些抗菌与药理特点?主要适应证与不良反应是什么
答:甲硝唑在体内外对革兰阳性和阴性厌氧菌均具有良好的抗菌作用,包括脆弱类杆菌和难辨梭菌。但所有需氧菌均耐药。口服吸收迅速而完全,即使栓剂给药,局部吸收也能达到一定的血药浓度。蛋白结合率低,在体内分布较广,在胎盘、胆汁、唾液、精液中均有较高浓度,脑膜无炎症时脑脊液中的浓度为同期血浓度的40%,脑膜有炎症时,脑脊液中的浓度达到血药浓度的90%。临床主要用于敏感菌所致的腹腔和盆腔感染、牙周脓肿等厌氧菌引起的感染,或联用抗需氧菌药治疗厌氧菌与需氧菌所致的混合感染。由于能透过血脑屏障,适用于厌氧菌引起的脑膜炎和脑脓肿;还可用于治疗阿米巴病及阴道滴虫病。主要不良反应是消化道反应,其次有皮肤过敏反应。大剂量用药可发生神经系统症状如头痛等,也可有感觉异常、共济失调和多发性神经炎。
71、替硝唑与甲硝唑相比具有哪些优点?为什么临床仍常用甲硝唑?
答:替硝唑对厌氧球菌、脆弱类杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑为强;口服吸收率高,同样剂量口服后,其血药浓度较甲硝唑明显为高,且持续时间更长;在脑脊液中的浓度也比甲硝唑高;经肾排泄的药物量低于甲硝唑,在肾功能不全者,药物半衰期延长不明显。不良反应明显少于甲硝唑,所以特别适用于经甲硝唑治疗效果不显著或因不良反应难以接受甲硝唑治疗的患者。由于甲硝唑对厌氧菌具有强大的杀菌作用,价格便宜,目前临床上的厌氧菌对其耐药性未见明显增高,故而临床仍常用。
72、磷霉素作为化学合成的抗生素在抗菌谱、药理上有何特点?临床上用于哪些感染?
答:磷霉素抑制细菌细胞壁的早期合成,是细胞壁合成的阻断剂。其分子结构与磷酸稀醇丙酮酸相似,相互竞争同一转移酶,使细菌细胞壁的合成受到阻抑而导致其死亡。磷霉素为广谱抗生素,对大多数革兰阳性菌和阴性菌都具有杀灭作用。特别是对绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、沙雷菌、及耐甲氧西林的葡萄球菌均有一定的抗菌活性,但作用不强。与其它抗菌药物合用常可获得协同作用。细菌对磷霉素与其它抗菌药物之间较少交叉耐药。组织分布广泛,以肾组织中浓度最高,与血浆蛋白不结合;可透过血胎盘屏障和血脑屏障,毒性小,使用安全,不良反应以轻度胃肠道反应为多见,偶有皮疹、嗜酸粒细胞增多。口服用药主要用于敏感菌所致的各系统轻中度感染,可用于肝功能不全、肾功能不全者感染,但需减量及观察不良反应。严重感染时,需大剂量静脉给药,最好与其他抗菌药物联用。
73、为什么供局部应用的抗生素很有限,不允许擅自将供全身用药的庆大霉素、阿米卡星或氟喹诺酮类药或头孢菌素类作局部用药?
答:皮肤、粘膜等体表部位的一般感染或局部感染,常不必应用供全身使用的抗生素,而应用供局部使用的抗菌药物既经济有效又方便。供全身使用的抗菌药物如青霉素、链霉素、庆大霉素、阿米卡星、氟喹诺酮类药或头孢菌素类药的抗菌作用强,但作局部使用,不仅易使细菌产生耐药性,使药物的全身用药的临床应用价值明显下降,也会使过敏反应发生率增高,故不允许擅自将供全身用药的庆大霉素、阿米卡星或氟喹诺酮类药或头孢菌素类作局部用药。专供局部使用的抗菌药物是严格限定的,包括磺胺嘧啶银、醋酸甲磺灭脓、磺胺醋酰钠、呋喃西林、新霉素、红霉素、林可霉素、氯霉素、杆菌肽、莫匹罗星等,可用于皮肤、创面、口腔、鼻腔、眼结膜、耳道、膀胱等部位的局部感染,这些药物抗菌作用强,但全身应用时会有突出的毒副作用。
74、、为什么不尽量选用广谱抗生素作为手术后感染的预防用药,以覆盖所有可能的致病菌,而常选用头孢唑啉等?
答:手术后感染的预防用药,目的是防止最为可能的一到两种病原菌侵入伤口或血循环中而发生感染,因而不必选用广谱抗生素。如选用广谱抗生素企图来预防多种细菌的侵入不仅花费高,而且适得其反,以选择出耐药菌引起感染,造成治疗困难。由于头孢唑啉可有效覆盖心血管、骨关节、头颈部、普外科等手术术后感染常见的致病菌(如葡萄球菌等),加上不良反应少,价格便宜,因而列为国内外学者公认的最常用的手术预防用药。
75、如何根据手术的清洁污染程度决定预防用药投药的时间与疗程?
答:通常清洁无菌的手术可不作预防性用药,若考虑一旦发生感染,后果较严重时,可规范采用围手术期预防用药:手术前半小时静脉注射或术前1小时肌肉注射,手术超过4小时追加一剂,一般仅需手术当天用药,大型手术、整形手术可考虑术后用药≤72小时。多选用头孢唑啉。某些医院、某些病区在整形手术、骨关节、心血管手术后一旦发生葡萄球菌感染,大多为MRSA、MRSE引起时,可直接选用万古霉素(1克)或去甲万古霉素(0.8克)。污染手术用药原则上选用能覆盖主要污染菌的抗生素,如胃、十二指肠、结肠、直肠、胆道、阑尾手术,针对金葡菌、肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌等,可选用头孢唑啉(1克)加甲硝唑(0.5克),结肠和直肠手术前应作清洁灌肠,术前1日服新霉素与红霉素(1克X3次),作肠道准备。头颈部、五官、肺部手术针对链球菌、厌氧菌选用头孢唑啉(1克)加克林霉素(0.6-0.9克),妇产科手术针对肠杆菌科细菌、肠球菌与脆弱类杆菌选用头孢西丁(1-2克)。均在术前1小时用药,一般最常用3天。对手术前已有感染的手术,抗菌药的应用属于治疗性应用。
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