围手术期预防性使用抗菌药存在四大问题

星火

——有关专家给出解决对策
　　中国医药报记者  白毅

　　感染是最常见的手术后并发症，抗菌药物在围手术期的正确预防性应用有助于减少手术部位的感染（SSI），即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。但是，外科医生经常存在这样的困惑：什么情况下需要预防应用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？要用多长时间？在近日召开的第二届全国药物性损害与安全用药学术会议上，解放军总医院第一附属医院黎沾良教授解答了这些困惑，并针对当前围手术期预防应用抗菌药物存在的主要问题给出了对策。

　　问题一：

　　预防用药使用率过高

　　现象：卫生部抗菌药物临床应用监测网近年对6个行政区118所三级综合医院用药调查（以下简称调查）发现，在随机抽取的3557例手术病历中，3485例预防性使用了抗菌药物，使用率达到98.0%。其中，Ⅰ类切口手术为96.9%，Ⅱ类切口手术为98.9%，Ⅲ类切口手术为99.9%，均明显偏高。

　　对策：严格掌握适应证

　　黎沾良谈到，并非所有的手术都需要预防性地应用抗菌药物。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，以及无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。

　　黎沾良介绍，预防性应用抗菌药物一定要严格掌握其适应证，包括：Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道手术）；清洁手术，但手术时间长、创伤大，且一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）；使用人工材料或人工装置的手术；患者有感染的高危因素，如存在糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄等因素。他还特别强调，不同类别切口的感染率有显著不同，因此切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据。

　　问题二：

　　药物选择不合理

　　现象：调查发现，抗菌药物的使用主要集中在头孢3代、喹诺酮类、头孢菌素-酶抑制剂、头孢2代、硝基咪唑等，选择头孢1代的只有15.9%。调查还发现，56.6%的手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用，其中无指征联合用药占到22.1%。

　　对策：选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物

　　黎沾良认为，在选择预防用抗菌药物时，应将头孢菌素列为首选。心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术宜首选1代头孢；进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用2代头孢；少数较复杂的大手术用3代头孢。

　　黎沾良还提醒，氨基糖苷类药物有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。此外，一般不用喹诺酮类药物（但可用于经直肠的前列腺活检手术）。卫生部办公厅[2008]48号文件也指出：氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

　　那么，如果患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏，又该如何选择药物呢？黎沾良说，针对革兰氏阳性球菌可选用克林霉素，针对革兰氏阴性杆菌可选用氨曲南，大多情况下两者可联合使用。如果有特殊适应证，如证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术、已知患者定植了MRSA等情况下，可以选用万古霉素。对于器官移植患者，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代。

　　黎沾良还补充说，选择手术预防用药，大多无需联合用药。硝基咪唑类抗菌药物虽然有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道感染的手术，才需要使用这类药物如甲硝唑。

　　问题三：

　　用药时机不恰当

　　现象：调查发现，52.2%的病例手术前不用药，手术结束后才用药；17.4%的病例在手术开始2小时前开始用药，平均每例手术前用药1.7～2.4天；只有30.4%的病例在手术前2小时以内开始用药。

　　对策：一般术前30分钟开始给药

　　对于何时用药，黎沾良认为，要在污染发生之前即未切开皮肤黏膜之前就“严阵以待”。但他同时提醒，给药并非越早越好，提前一二天或3天的过早给药反而无益，属无的放矢，而且应在手术室给药而不是在病房给药。卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》中提出：应在手术开始前30分钟开始给药(万古霉素、克林霉素为2小时)，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。

　　具体的应用方法是，静脉给药，30分钟滴完；肌注、口服给药因存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用。他还强调，一定要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度，比如常用β-内酰胺类抗生素半衰期为1/2~1小时，若手术超过３小时应给予第２个剂量，必要时还可用第３次；但如使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。

　　问题四：

　　用药时间过长

　　现象：调查发现，3557例手术预防用药平均总天数为：Ⅰ类切口手术为7.4天，Ⅱ类切口手术为7.6天，Ⅲ类切口手术为10.5天，手术后平均用药天数分别为5.7天、5.8天和8.1天，均明显偏长。

　　对策：择期手术后短时间应用

　　“手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。”黎沾良认为，择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过24小时。短时间预防性应用的优点在于：减少毒副作用，不易诱导产生耐药菌株，不易引起肠道菌群紊乱，可减轻患者的经济负担等。

　　当然，短时间预防用药也有其特殊性，若患者有明显的感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24小时，特殊情况下可延长到48小时；手术前已发生污染者（如开放性创伤），手术后用药次数应该增加，但也无需连续用药数日；器官移植患者，手术后则需用药数天(3～5天)；严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，而不是作为预防用药。此外，黎沾良也强调，用药时机不同，用药期限也应不同。

天师

好好学习了

ZHX827

“除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药”
对此句有点质疑，《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）中明确规定：应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。后面附表中只允许环丙沙星能用于泌尿科围手术期用药，其他的应不允许使用的吧。

helena0506

抗菌素使用一直是一个大难题，但我们还没有开展手术切口的监测，想通过更多的数据和现实来证明如何合理使用抗菌素，用以讲课。

小雨点儿

回复 1# zhangfh

谢谢您提供了这么好的资料。我整理了其中的一部分内容，下科室培训时用，抗生素的管理实在是太难了，只有做一些侧面的宣传吧。

啦啦啦

抗菌素围术期应用问题在我们医院还没有试行，比较困难，因为我们是专科医院，主要是剖宫产，大部分是急诊，我很郁闷，必须在断脐带后才能用，所以我们还是手术完了到病房才用。

风雨同舟

回复 3# ZHX827
对的，有了09年文件，就不应该再按照08年标准执行了。

wordle

抗菌素使用一直是一个大难题，关键是医生的认识要提高。

紫烟弥漫

学习了，受益非浅，可以用学到的知识与科室医生们一起探讨，谢谢！

张淑敏

抗菌药物的合理使用一直是国家的一大难题，主要原因一是观念没有转变（包括医生和患者），二是关键的问题，大家都心知肚明，药商不正当的经济提成，刺激医生用药，不用或少用就会影响到他的收入，国家不讲这关键问题解决，下多大功夫也是白搭。

心路

谢谢您提供了这么好的资料，下载学习，谢谢！

chenqiong

还是zhangshumin0423老师说的到位：二是关键的问题，大家都心知肚明，药商不正当的经济提成，刺激医生用药，不用或少用就会影响到他的收入，国家不讲这关键问题解决，下多大功夫也是白搭。

海内知己

问题一：预防用药使用率过高
　　现象：卫生部抗菌药物临床应用监测网近年对6个行政区118所三级综合医院用药调查（以下简称调查）发现，在随机抽取的3557例手术病历中，3485例预防性使用了抗菌药物，使用率达到98.0%。其中，Ⅰ类切口手术为96.9%，Ⅱ类切口手术为98.9%，Ⅲ类切口手术为99.9%，均明显偏高。
......

后面这句话似乎不是太妥吧？Ⅱ类切口与Ⅲ类切口是允许预防给药的，其给药率98.9%和99.9%并不高呀，尚未达到100%，这是完全可以的，不好说是“ 均明显偏高”。

为食小王子

对啊·我也觉得...........

帅哥

如疝气手术使用补片也不用抗生素吗

相逢是首歌

学习了，对本人很有帮助，谢谢老师分享!

1258574391

学习啦谢谢，这是难题

hzyytsh

学习了真需要这方面的知识

福之泉

谢谢老师提供这么好的资料，学习了。

lvdongqin1963

路过学习了，谢谢分享。