永不沉没的“诺亚方舟”与奶酪原理

沧浪之水

永不沉没的“诺亚方舟”与奶酪原理
??在安全管理方面有个著名的原理，叫做“奶酪原理”，大概意思是这样的描述的：叠放在一起的若干片奶酪，光线很难穿透，但每一片奶酪上都有若干个洞，代表每一个作业环节所可能产生的误失或技术上存在的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光线就穿过第二片奶酪，当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时，光线就会完全穿过，也就是代表着发生了安全事故或质量事故。
??很多事故灾难的发生，都在不同程度上对奶酪原理进行了或多或少的诠释，泰坦尼克号沉没的惨剧，就是一个很好的实例：1909年3月31日，泰坦尼克号开始建造于北爱尔兰的最大城市贝尔法斯特的哈南德•沃尔夫造船厂。1911年5月31日船体下水。1912年4月10日开始了它的处女航。1912年4月14日，一个风平浪静的夜晚，泰坦尼克号与冰山发生了死亡之吻，而后沉没了，一千五百多条生命消失于滚滚波涛之中，从而造成二十世纪最惨重的灾难之一。??
??可以尝试用奶酪原理浅思一下，“泰坦尼克号”这个大奶酪上的洞，是如何被事故的光线逐个穿破的：
??第一片奶酪上的洞：技术水平短板。泰坦尼克号没有声纳系统，不能对目标海域进行扫描和对障碍物进行准确的定位，所以在预警方面存在技术上的短板。
??第二片奶酪上的洞：设备、工具和环境方面的短板。泰坦尼克号为头等舱定制了镀金的楼梯把手和印度的手工编织地毯，却没有给瞭望员配备望远镜？！即便是配备了望远镜，在夜晚条件下，光线较暗，瞭望系统作业受到较大制约，预警效果也会不佳。
??第三片奶酪上的洞：应急管理短板及由此暴露出的技术水平上的短板。大副默多克下令，让船减速，左满舵。这样船的侧身就正好撞到冰山，侧身与坚固的船头相比，显得非常脆弱。事后证明“减速，左满舵”这一应急措施，是愚蠢的举动。当时最好的选择，要么是加速的同时左满舵，冒一些风险；要么是减速的同时用坚固的船头去撞冰山，相比船的侧身要好得多；此外，当时的炼钢技术不十分成熟（炼出的钢铁在现代的标准根本不能造船），泰坦尼克号上所使用的钢板含有许多化学杂质硫化锌，加上长期浸泡在冰冷的海水中，使得钢板更加脆弱。
??第四片奶酪上的洞：船体结构设计短板。泰坦尼克号的“九大舱”是互通的，一旦其中的一个船舱进水就会贯通船体的九个舱位，这是船体设计自身的短板。它的沉没也促进了后来对船体设计的改革，那就是把巨大的、互通式的船舱，改成了多个彼此不相通的小格子。在发生撞船甚至炮击后，船体会被打出一个洞，这个洞会进水，可进入船体的水会被隔断在这个进了水的小小的格子里，而不会危及船整体的安全。
??第五片奶酪上的洞：风险管理中应急设备的短板。泰坦尼克号在当时是最先进、最豪华的巨轮，被称为永不沉没的诺亚方舟，所以当时没有人会想到这艘永不沉没的巨轮会发生事故，因此根本没有配备足够的救生设备，所以，在发生沉船时有很多人跟本就没有机会逃生。此外，当时的法规在救生设备的要求上也存在缺陷，因此，在泰坦尼克号沉没之后，海上安全法规对救生设备有了新的要求：配备的救生艇必须能容纳下船上的所有人员。
??奶酪原理在实际工作中无处不在，每个业务流程都有若干个关键环节串联起来组成的，即上一个环节的输出就是下一个环节的输入，上一个环节为下一个还击提供合格的输入，下一个环节为上一个环节的输出进行质量把关，如果每两个环节的接口能够做到万无一失，这个流程的质量和安全就有了保证，最终才能生成合格的产品或服务。如果每个环节都存在一个短板，即上一个环节提供的输出存在问题，而下一个环节的把关不严，结果可想而知，过程的质量得不到控制，产品或服务的质量就无法得到保证。
??用墨菲定律做个结束，墨菲定律这样描述：凡事只要有可能出错，那就一定会出错。换一种说法，可以这样讲：所有的短板只要有可能同时出现，那它们就一定会同时出现。所以，深刻领会奶酪原理带给我们的启发，不要盲目相信上一个环节提供的输出是“必然的合格”，而是要不折不扣的对其进行把关。
                               （作者  郭学鹏）

谊文

深刻领会奶酪原理带给我们的启发，不要盲目相信上一个环节提供的输出是“必然的合格”，而是要不折不扣的对其进行把关。

atheba

环环紧扣，环环密切，人的生命正是如此呀

依依

我们医院的诊疗环节也是环环相扣、密切相关的，细节决定成败，从小事做起，从自身做起吧。

组织

安全重于泰山啊，每个环节都是环环相扣，不要相信必然的合格，要相信自己

niujialan

安全永远是第一！不要相信必然的合格，要相信自己！