急诊患者抗菌药物的合理应用

鱼禾草

急诊科诊治的各种感染患者遍布临床各科，达医院急诊总量的30%左右。较常见的病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等微生物，其中细菌所致的感染最为多见。所以抗菌药物成为急诊最常用的药物之一，也挽救了许多患者的生命，是当之无愧的“救命之药”。然而有资料显示医院就诊病人抗生素的使用率高达30％～50%，远高于世界卫生组织推荐水平。抗菌药物过度的不合理应用已带来了许多不良后果，如不良反应的加剧，细菌耐药性的增长，难治性感染的增多，治疗费用的攀升以及治疗的失败等等。从临床存在的问题看，抗菌药物的不合理应用主要包括：无指征的预防和治疗用药，错误的选择抗生素的品种和剂量，不合理的给药方案等。在急诊科，怀疑有感染但病原菌和感染灶尚未明确的危急患者,常需要先治疗再诊断。所以如何严格把握抗菌药物应用指征，合理选择抗菌药物，进行早期经验性治疗是急诊成功抢救的重要组成部分。本文旨在讨论最常见的感染性疾病即细菌性感染的合理用药指征、原则，早期经验性用药方案以及各种特殊感染的治疗方案。
1  应用抗菌药物的指征
   抗菌药物只对细菌感染有疗效，所以抗菌药物应用之前应初步确立细菌性感染的诊断或培养明确病原菌，这是决定是否应用抗菌药物的指征。真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。临床上，典型的化脓性细菌感染表现为发热，脓痰或渗出，寒战，心动过速，发汗及局部炎症表现，结合血常规，尿常规等实验室检查结果，可初步确立诊断。血液、尿液、脓液或渗出物培养及新的分子技术如DNA探针、PCR技术可以帮助明确病原菌。
2  合理应用抗菌药的基本原则  
   抗菌药物的合理使用应包括合理选药与合理给药两方面，要做到这两方面，使用者应全面了解患者、致病原与抗菌药物三者的基本情况，将药物的药理学个体化运用到明确或尚未明确的感染性疾病中，才能有效地应用抗生素，做到合理的选择药物和合理的制定给药方案。
2.1 合理选择抗菌药物的依据
2.1.1 感染部位及临床表现抗菌药物选择最理想的依据是培养及药敏试验结果。但在急诊科，很多情形下必须先行抗菌药物治疗，一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养,对怀疑脑膜炎患者,诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行抗菌药物治疗。这种经验用药的选择应基于对各种致病菌的好发部位，临床表现有所了解的基础上，在未能获得准确的检验结果时也能作出基本正确的判断与处理。
2.1.2 分泌物涂片检查结果感染部位的脓液、脓性渗出物、脑脊液、滑膜液、尿液等进行革兰氏染色涂片检查,可为抗生素的选择提供有用的参考价值。
2.1.3 抗菌药物的抑菌作用及杀菌作用抗菌药物在体内表现为抑制细菌的生长（抑菌作用）或杀灭细菌（杀菌作用）。抑菌类抗生素有四环素类、磺胺类药物、克林霉素、氯霉素等。杀菌类抗生素包括β内酰胺类药物、氨基糖甙类、氟喹诺酮类。对于一些病原菌（如肠球菌），单一使用青霉素类或氨基糖甙类杀菌剂只能抑制细菌的生长，而联合使用则可表现为杀菌效应。有些感染如细菌性膀胱炎需给予足量的抑菌药物如磺胺类药物治疗。只要细菌的增殖受到抑制，宿主的正常防御系统包括排尿、来源上尿路的非感染性尿液的稀释作用可根除细菌。侵袭性强的细菌感染，如脑膜炎、细菌性心内膜炎、腹膜炎、菌血症最好选用杀菌类抗生素。同样的，视宿主情况不同，杀菌和抑菌药物的选择亦不同。一般说来，粒细胞减少症或免疫缺陷的病人在细菌感染时，应选择杀菌类抗生素。
2.1.4 细菌耐药性尽管一些细菌如鹑鸡肠球菌天然对某些抗生素耐药，但有理由相信滥用抗菌药物推动了细菌耐药性的产生。目前我国的耐药形势严峻，新的耐药菌种不断出现。耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐青霉素肺炎链球菌（PRP）、超广谱 B-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）、超超广谱 B-内酰胺酶（SSBL）、多重耐药的铜绿/不动/嗜麦芽及其它肠杆菌科细菌（ Pseudo）是目前耐药难题。细菌耐药性是选择抗菌药物必须考虑的因素。
2.1.5 抗菌药物的药理学考虑药物的吸收、分布、代谢及排泄过程有助于合理选择抗生素。例如磺胺吡啶、磺胺嘧啶、环丙沙星、呋喃妥因、氯氨苄青霉素各类药物肠道吸收从20％逐渐上升至100％，各不相同。亲脂的药物（如氯霉素）及不带电的或非极性的药物（如氟喹诺酮类）能透过生物膜，能在组织中维持有效的浓度。药物的分布还受其与血浆蛋白结合力影响。血中游离形式存在的药物更易透过血脑屏障及到达脓肿的深部。药物代谢过程是药物相互作用的关键，在病人同时使用多种抗生素时应充分考虑这一点。大部分抗菌药物主要自肾排泄。肾排泄的尿浓度高肝灭活的则尿浓度较低。
2.2 合理的制定给药方案
2.2.1 确定给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染抗菌药物剂量宜较大；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量。
2.2.2 选择给药途径当病人病情严重，败血症或消化道难以耐受口服抗生素的病人应优先考虑静脉给予抗生素。病情轻者多选择口服抗菌药物。当急性细菌性感染经治疗后病情转向平稳、生命征象均恢复正常时，可改用口服同类或相当的抗菌药物。在这种情况下，如果病原菌对其敏感的话，氟喹诺酮类药物尤其适用。对细菌性心内膜炎及骨髓炎的治疗，长期静脉给药有利于在感染部位维持较高的药物浓度。尽量避免长时间局部外用抗菌药物。过度的局部使用抗生素可导致耐药菌的产生。
2.2.3 给药间隔给药间隔时间与药物半衰期有关。半衰期短的药物需要增加给药的频率，以便维持感染部位较高的药物浓度。半衰期长的药物使用方便，应为1 d给药1次即能维持有效的药物浓度。给药间隔时间还受抗生素后效作用影响。抗生素后效应是指细菌的增殖在给药后受到抑制，甚至在血药浓度远低于最小抑菌浓度时依然如此。有报道氨基糖甙类和氟喹诺酮类药物对革兰氏阴性杆菌的抗生素后效应较长，而β内酰胺类抗生素后效应则较短。抗生素后效应长的药物可以延长给药间隔时间。推荐β-内酰胺类药物间隔6～8 h给药1次，而氨基糖甙类抗生素1 d给药1次。
2.2.4 抗菌药物使用疗程对呼吸道和泌尿道的急性细菌感染，治疗的疗程较短，一般3～7 d或10 d。许多急性细菌感染的疗程未必一定要坚持10～14 d，这反而容易导致抗生素的过度使用，增加治疗的副作用及并发症，甚至诱导耐药菌的产生。一般用药持续到热退后3～5 d即可。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
2.2.5 联合用药单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时联合用药：严重感染、单一抗菌药物不能控制的混合感染、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症、疗程长但易耐药的病原菌感染、联合用药可减少药物毒性等。
2.2.6 特殊人群的抗菌药物的应用对于老年人、肝肾功能不全者、孕妇、异物植入术后等患者，抗生素的选择要充分考虑，及时调整。对新生儿及小于1岁婴儿用药剂量常根据体重指数计算，老年人抗菌药物用量必须考虑年龄相关的胃肠吸收功能减退，随着肾单位的减少，老年人的肾功能亦有减退。一般青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种可为用正常治疗量的2/3～1/2。尽量避免毒性大的氨基糖甙类、万古霉素、去甲万古霉素等药物的应用。在老年人，药物在体内的相互作用尤其应全面考虑，因为该群体往往不止服用一种药物。甲硝唑可增强华法林的抗凝作用，髓袢利尿剂能增加氨基糖甙类的耳毒性等。此外老年人使用药物的不良反应也更为常见。
       对于肾功能不全的患者，因避免肾毒性药物（氨基糖甙类、万古霉素等），经由肾脏排泄的抗菌药物用量也应相应减少。有时需要根据估算的肌酸酐清除率调整给药时间间隔或给药剂量。而对于血液透析或腹膜透析的病人有时则需要增加剂量，需要补充操作过程中流失的低分子药物。有些药物不良反应在肾功能不全的病人会更常见或表现地更严重。举例来说，常规剂量的亚胺培南或喹诺酮类可诱发癫痫发作，而乙琥红霉素可使听觉丧失。
       在治疗肝功能衰竭的病人，特别要考虑抗生素剂量及种类的选择。经肝脏排泄的药物如甲硝唑、四环素、克林霉素在用于肝功能不全患者时，应进行剂量的调整。在存在大量腹水时，有些抗生素（非经肝脏排泄的药物）需要加大剂量，以在感染部位达到有效的药物浓度。
      孕妇、哺乳期妇女抗生素的选择需要根据感染的特异性选择药物。青霉素类、头孢菌素类对孕妇是安全的，如果需要的话，氨基糖甙类也可使用。除在怀孕后期，使用磺胺类药物也是安全的，怀孕后期使用磺胺类药物会增加新生儿并发核黄疸的危险。氟喹诺酮、四环素类、氯霉素等药物，孕妇禁止使用。
异物植入术后（如血管或膀胱导管、整形外科植入的假体等）发生感染时大多数情况需要外科手术处理。内科药物治疗的关键是减少细菌粘液、粘质的产生。大环内酯类，氟喹诺酮类能有效减少细菌粘质产物，所以大环内酯类，氟喹诺酮类药物对此类感染是必需的，若侵入的病原菌对这类抗生素不敏感，则需联合使用敏感抗菌药物。

[ 本帖最后由 鱼禾草 于 2007-12-11 20:05 编辑 ]

鱼禾草

3  急诊早期经验性用药  
   急诊科诊治的感染性病人大多急性病情，往往需要及早使用抗菌药物治疗，以免延误病情，如怀疑脑膜炎、Ｇ-菌败血症、或肠管穿透性损伤等。故细菌性感染之临床诊断一经确立，经验性治疗随即开始。早期合理果断的选择抗菌药物治疗直接关系到患者预后。
3.1 未知病原菌危及生命的严重感染经验性治疗应选择有效可靠的广谱杀菌抗生素，覆盖一切可能的病原菌，以“重拳出击”快速控制感染。在48～72 h之后，根据药敏结果选择针对性抗菌药物，这就是危重病人常用的降阶梯治疗。最常用的药物是β-内酰胺类抗生素(二、三代头孢菌素,亚胺培南,β-内酰胺/β-内酰胺酶类抑制剂)、新一代喹诺酮类、氯霉素等。可单一用药，也可联合应用抗菌药物。
3.2 非危重感染根据临床感染部位及临床表现选择针对常见病原菌的抗菌药物是合理的。
4  特殊感染治疗方案
4.1 结核病原菌为结核分枝杆菌，治疗一般分为强化治疗阶段和巩固治疗阶段，强化阶段以3～4种药物联合应用8～12 wk，巩固阶段以2～3种药物联合应用半年。强化期每日用药，巩固期间歇用药。治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的疗程：强化期至少3个月，巩固期至少18个月。治疗药物可选对氨水杨酸、丙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、氧氟沙星等氟喹诺酮类和克拉霉素等。
4.2 猩红热病原菌绝大多数为A组溶血性链球菌引起，极少数可由C、G组溶血性链球菌引起。治疗首选青霉素，疗程10 d。青霉素过敏的患者可用红霉素等大环内酯类抗生素，疗程均需10 d。
4.3 炭疽本病病原菌为炭疽芽孢杆菌，属乙类传染病。一旦发现，应立即向有关部门报告。严格隔离,首选环丙沙星治疗，疗程2月。
4.4 破伤风病原菌为破伤风杆菌。新生儿破伤风应按乙类传染病报告。治疗：人抗破伤风抗毒素＋青霉素或多西环素（静脉给药）；可选药物为甲硝唑。
4.5 伤寒和副伤寒等沙门菌感染伤寒和副伤寒是一类常见的急性消化道传染病。抗菌药物首选氟喹诺酮类，但儿童和妊娠期、哺乳期患者不宜应用。头孢曲松、头孢噻肟适用于儿童和妊娠期、哺乳期患者以及耐药菌所致伤寒患者。伤寒带菌者治疗可选用阿莫西林或氟喹诺酮类口服，疗程6 wk。
4.6 钩端螺旋体病病原菌为钩端螺旋体，首选青霉素，亦可选用阿莫西林、多西环素、庆大霉素、红霉素、氯霉素等治疗。
4.7 立克次体病立克次体为细胞内寄生微生物，抗菌药物应用必须坚持完成全疗程（7 d）。抗菌药物首选多西环素，可选四环素，氯霉素。
       半个多世纪以来，抗菌药物发展迅速，抗菌药物的队伍不断壮大，然而感染性疾病并未销声匿迹，细菌耐药问题反而愈演愈烈，难治性感染亦越来越多。抗菌药物的滥用使得人类“活命之药”快速消耗，面临严峻的挑战。人们在孜孜不倦的寻求新作用位点，力求开发新药的同时，更应注重合理应用抗菌药物，并在战略的高度及时调整用药策略。临床医务人员尤其急诊医师在面对繁杂的众多患者时，更应理清思绪，严格把握抗菌药物应用指征，在熟悉抗菌药物的药理学及药效学基础上，结合病人及病原菌具体情况，合理选择抗菌药物，科学给药，不仅可以减少耐药菌的产生，而且提高疗效，减少药物不良反应、毒性及治疗费用，获取最大的效益。

星火

谢谢分享急诊合理应用抗菌药物的经验！
１、急诊经验用抗菌药前采集标本很重要，如何提高采集和送检率呢？
２、培养结果和药敏结果需要时间，如何以病原学结果和药敏为依据，及时目标性地选择抗菌药呢？
３、在急诊选择抗菌药，一般常用哪些？
欢迎讨论！

CCC

:P :P :P 非常感谢！

猫眯的舞儿

同样的 问题：
１、急诊经验用抗菌药前采集标本很重要，如何提高采集和送检率呢？往往来的 都是 很重的很急的 ，而且不少人是6点下班后才来，甚至大半夜的 。我记得我们医院微生物实验室应该没人了 。
２、培养结果和药敏结果需要时间，如何以病原学结果和药敏为依据，及时目标性地选择抗菌药呢？