医院外科手术预防性使用抗菌药物指引

海内知己

东省人民医院外科手术预防性使用抗菌药物指引
前 言
在外科领域，合理应用抗菌药物预防手术感染占有重要地位。为了帮助医生选用适当的抗菌药物，在适当的时间，使用适当的疗程，以降低术后感染的发生率，依据中国《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）》之《预防手术部位感染》，中国《抗菌药物临床应用指导原则》之《抗菌药物预防性应用的基本原则》，及《澳大利亚抗生素治疗指南（第10版）》之《外科抗生素预防用药》，美国《预防手术感染指南》，并结合我院具体情况，特制定本指南以指导我院合理使用抗菌药物，预防外科手术感染。
手术预防使用抗菌药物的目的：外科手术预防性使用抗菌药物的目的是预防手术后切口感染，以及清洁－污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。而非预防术后在ICU停留时间长等发生的感染。术前已存在细菌感染的手术应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用，不属本指引讨论范围。

第一部分  手术部位感染概述及预防用药的指征
一、手术部位感染（surgical site infection, SSI）的定义：
SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、腹膜炎）。
二、手术部位感染的诊断（参考美国疾病控制中心及预防中心（CDC）的修改意见）：见表1。
表1   手术部位感染的诊断标准
（一）切口浅部感染：
术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：
1．切口浅层有脓性分泌物；
2．切口浅层分泌物培养出细菌；
3．具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者。
缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染。
（二）切口深部感染
术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：
1．从切口深部流出脓液；
2．切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温> 38℃；②局部疼痛或压痛；
3．临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染
（三）器官／腔隙感染
术后30天内（如有人工植入物*则术后1年内）发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：
1．放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物；
2．器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌；
3．经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿。
＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等
三、手术切口的分类：
不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计Ⅰ类切口感染发生率为1％，Ⅱ类切口为7％，Ⅲ类切口为20％～40％。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。（切口分类见表2）
表2  手术切口的分类
切口类型        分类标准
Ⅰ类
清洁切口        手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。
Ⅱ类
清洁-污染切口        手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。以及开放性骨折或创伤手术。
Ⅲ类
污染切口        由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

四、容易导致手术部位感染的危险因素，见表3。
表3   容易导致手术部位感染的危险因素
病人因素        术前处理        手术情况
高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症        术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防        手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底

五、手术预防用药的适应征：
抗生素对手术部位感染的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。应根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
Ⅰ类（清洁）切口：手术野无污染，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换、腹壁切口疝大块人工材料修补术等；（4）病人有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下（或缺陷）、营养不良等。此外，经检测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。
介入治疗术预防性应用抗菌药物可参照Ⅰ类切口处理。
Ⅱ类（清洁-污染）切口：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。
Ⅲ类（污染）切口：此类手术需预防用抗菌药物。对于术前已存在细菌感染的手术（如：腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等）应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。
肱动脉或颈动脉手术（不包括植入修复材料）和静脉曲张手术的术后感染率低，不必预防用药。动脉重建术特别是有腹股沟切口或有异物植入，预防用药可能有益。
以往认为阑尾切除术、上胃肠道手术或择期胆囊切除术等低危手术，不需预防用药。实际上很难预先确定那些手术是清洁手术，荟萃分析显示，所有腹部手术患者预防用药是合适的。
六、手术部位感染的细菌学
最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，肠球菌占据了第3位，在国内则肠球菌相对少见，绿脓杆菌相对多见。国内暂无有关SSI致病菌的大组检测报告，但据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果，头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。
SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌（如肠球菌），在结直肠还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。表4显示不同类型手术时最有可能引起SSI的病原菌，可据此推荐预防用抗菌药物。
表4   各类手术最易引起SSI的病原菌
手术名称        最可能的病原菌
心脏手术        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
神经外科手术        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
血管外科手术        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
乳房手术        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
头颈外科手术        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
经口咽部粘膜切口的大手术菌        金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
腹外疝外科        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
应用植入物或假体的手术        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换）        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌
胸外科手术（食管、肺）        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌
胃十二指肠手术        革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)
胆道手术        革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
阑尾手术        革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
结、直肠手术        革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
泌尿外科手术        革兰阴性杆菌
妇产科手术        革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌
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海内知己

二部分   手术预防抗菌药物的合理使用
一、 药物的选择：
要根据手术种类的常见病原菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑选择合适的抗菌药物。选用的药物必须是疗效肯定、安全、使用方便，原则上应选择杀菌剂而非抑菌剂，能覆盖手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。
心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。
进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。
下消化道手术、某些妇产科及经口咽部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌，一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的头孢西丁。下消化道手术除术中预防用药外，术前一日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物（如庆大霉素），并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。
肝、胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。
泌尿外科手术，术前尿培养应阴性，否则应术前抗菌治疗。前列腺切除术单剂庆大霉素（或阿米卡星）预防用药可减少术后菌血症发生，加强导尿管护理及早期拔管可将菌尿率降至最低。经直肠前列腺活检术后常有无症状菌尿和菌血症，未证实需预防用抗菌药，若认为有必要，可用庆大霉素（或阿米卡星）。
矫形手术，择期手术前应注意慢性或复发性皮肤感染、泌尿生殖系感染、齿源性败血症或其他通常可能未按常规积极治疗的感染。将抗生素混入粘固粉用于初期的或非感染的关节植入术未被证实有益，但对已感染的关节假体置换有益。
截肢术，特别是缺血的下肢截肢术，可发生梭状芽孢杆菌感染，机会虽小但后果严重，可用青霉素，诱导麻醉时静脉给药，然后每6小时1次，共48小时，或甲硝唑500mg诱导麻醉时静脉给完，然后每12小时1次，共48小时。
对β内酰胺类过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素或万古霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，氨基糖苷类或喹诺酮类。
万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，如已有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的手术部位感染流行或已有MRSA寄殖者宜用万古霉素作预防用药。建议医院收治MRSA携带高危人群，如那些先前已在医疗机构停留5天以上的患者，应常规进行MRSA培养，监测寄殖情况，以利后续药物选择。
临床各科应根据实际情况及细菌耐药性的变迁，综合考虑患者的病生状态及药物特点合理选用抗菌药物。一般情况下手术预防抗菌药物选择可参照表5。
表5  手术预防抗菌药物选择
手术名称        选用药物
心脏手术        唑啉或拉定；氯唑西林；呋辛；过敏则用克林或万古
神经外科手术        唑啉或拉定；氯唑西林；曲松；过敏则用克林或万古
血管外科手术        唑啉或拉定；氯唑西林；呋辛；过敏则用克林或万古
乳房手术        唑啉或拉定；过敏则用克林或万古
头颈外科手术        唑啉或拉定；过敏则用克林或万古
经口咽部粘膜切口的大手术        唑啉或拉定；氯唑西林；呋辛；＋甲硝唑
腹外疝外科        唑啉或拉定；过敏则用克林或万古
应用植入物或假体的手术        唑啉或拉定；呋辛；过敏则用克林或万古
矫形外科手术（包括用螺钉、
钢板、金属关节置换）        拉定或唑啉；呋辛；氯唑西林；过敏则用克林或万古
胸外科手术（食管、肺）        唑啉或拉定；呋辛；曲松；过敏则用克林或万古
胃十二指肠手术        呋辛；美他醇(美唑)
胆道手术        曲松或哌酮；呋辛
阑尾手术        呋辛或噻肟；＋甲硝唑；或单用西丁
结、直肠手术        曲松或呋辛或噻肟；＋甲硝唑；或单用西丁
泌尿外科手术        呋辛；左氧；或＋庆大（或丁卡）
妇产科手术        呋辛或曲松或噻肟；＋甲硝唑；或单用西丁
注：唑啉－头孢唑啉；拉定－头孢拉定；呋辛－头孢呋辛；曲松－头孢曲松；噻肟－头孢噻肟；西丁－头孢西丁、美他醇－头孢美他醇、哌酮－头孢哌酮；左氧－左旋氧氟沙星；丁卡－阿米卡星；庆大－庆大霉素；克林－克林霉素；万古－万古霉素；
二、用药方法及疗程：
1、抗菌药首剂给药时机：手术患者预防性应用抗菌药物的目标是使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC（＞MIC 90）。因此应在手术前0.5~2小时内给药，或麻醉诱导时给药。万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应，应在手术前2小时给药，或在诱导前刚好滴完，肌注给药应在手术前给予，直肠用甲硝唑应在手术前2～4小时给予，口服甲硝唑应在术前6～12小时给予。此外，如果术中需使用近端止血带，所用药物应在止血带充气前给药完毕。剖宫产患者抗菌药物于夹住脐带后静脉滴注。
2、疗程： 抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；手术时间较短（＜2小时的清洁手术，术前用药1次即可，接受清洁－污染手术预防用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时，污染手术可依据患者情况酌情延长。
多数研究结果显示，在手术切口缝合后继续预防性使用抗菌药物并无必要，而且延长预防性使用抗菌药应用与耐药菌的出现密切相关。持续预防用药直至拔除引流管的方法未被证实有益，因此是不合理的。也不建议留置尿管期间预防性口服抗菌药。
3、术中重复给药：通常，经胃肠外途径给单剂抗生素已足以预防术后感染，但下列情况可能有必要重复给药：手术开始时间推迟；失血量大（＞1500ml）；手术时间延长（超过2个半衰期应增加一个剂量）。需长时间的手术可选用半衰期长达7~8小时的头孢曲松，则无需追加剂量。
常用抗菌药物的半衰期及用法用量见表6。
4、β内酰胺类药静脉给药，应20~30分钟内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度，而且β内酰胺类药物水中不稳定，易分解失效。
表6   常用抗菌药物的半衰期及用法用量
药物名称        半衰期[1]（h）        常规剂量        给药间隔
头孢唑啉        1.4~1.8        1g        手术超过2～5小时追加0.5～1g，必要时术后每6~8小时0.5～1g，术后24小时内停药
头孢拉定        1        1g        手术超过2～5小时追加1g，必要时术后每4~6小时1g，给药1～2次。
头孢呋辛        1.2        1.5[2]        手术超过3～4小时追加0.75g，必要时术后每12小时1.5g，术后24小时内停药。
头孢曲松        7.87        1～2g        一般单次给药即可，必要时可术后12~24小时给药1次
头孢哌酮        2.27        2g        手术超过5小时追加1g，必要时术后每8小时给药1次，术后24小时内停药
头孢噻肟        0.84～1.25        1g        手术超过2～3小时追加1g，必要时术后每6～8小时给药1次，术后24小时内停药
头孢西丁        0.67～1        2g        手术超过2～3小时追加1g，必要时术后每6小时1～2g，术后24小时内停药
氨曲南        1.4～2.2        1～2g        手术超过3～5小时追加1g，必要时术后每8～12小时1次，每次1g。术后24内小时停药
头孢噻吩        0.5~0.8        20～30mg/kg（1～2g）        手术超过2～3小时追加1g，必要时术后每6小时1次，一般术后24内小时停药
阿米卡星        2～2.5        5～7.5mg/kg        必要时术后每8小时1次，术后24内小时停药，一日最高剂量不超过1.5g。
庆大霉素        2～3        1.5～2mg/ kg        手术超过4～6小时追加一次，术后24内小时停药
左氧氟沙星        5.1～7.1        500mg        一般单次给药即可。
克林霉素        2.4~3.0        600~900mg        手术超过3～6小时追加300～600mg。
万古霉素        4～6        成人1g,儿童按体重20mg/kg        必要时8小时后可重复给药1次
甲硝唑        6~14        0.5～1g        必要时每6～8小时0.5g，一般术后24内小时停药
[1]表中所列半衰期为正常成人半衰期，小儿或肝、肾功能不全者应作相应调整。
[2]头孢呋辛如手术时间长，每8小时加注0.75g
本表参考《中国药典临床用药须知》、《药物临床信息参考》、美国《预防手术感染指南》制定。
三、采取综合预防措施：
1、做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。
2、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血，抗生素的预防使用不能代替以上各项操作。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。
3、局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡。
4、尽量缩短手术前住院时间，以及术后各种导管和插管的留置时间，减少屏障受损。及医院内固有致病菌定植于病人的机会。
5、传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时（如开颅手术），应在手术开始前在手术室即时剃毛。
6、确保手术环境和ICU环境达到所需的质量要求，消除医生对院内感染的恐惧心理。
7、医护人员保持良好的清洁洗手习惯，防止交叉感染。
四、规范开展耐药性监测，定期做耐药分析，并根据各病区耐药的病原菌的分布及其耐药状况，确定预防药物的种类以及为经验治疗提供依据；耐药性显著的品种实行限制性停用，待耐药性数据支持其恢复敏感性后才恢复使用。

沈阳245

好的分享，对我这个内科出身的感控人很有帮助，谢谢
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沧海一粟

二部分   手术预防抗菌药物的合理使用
一、 药物的选择：
要根据手术种类的常见病原菌、切口类别、病人 ...[/quote]
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星火

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2012-12-22 18:55 上传

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转自临床药师论坛，感谢原作者。
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