2010年艰难梭状芽胞杆菌防控进展调查—对感染预防师的一项网上调查结果

胡杨

2010年艰难梭状芽胞杆菌防控进展调查
——对感染预防师的一项网上调查结果   2010年5月
【源于APIC,原文略】
2010 Clostridium difficile Pace of Progress Survey
Results of an Online Poll of Infection Preventionists
May 2010

　　引言

　　2010年2月19日至3月10日，APIC要求其13000位会员，填写一份网上问卷调查表，以确定APIC2008年11月发布“美国医疗机构艰难梭状芽胞杆菌患病率研究”以来，是否针对艰难梭菌感染，实施了更有力的干预措施。该协会近1800名成员参加了调查。但并所有的问题都给与了回答。3/4的回应会员来自于重症诊疗机构。

　　调查结果

　　各医院已经采取多种方法来应对艰难梭菌的感染(CDI)。其中包括手卫生，监测，培训教育，隔离预防措施和更加强调环境卫生工作。对艰难梭菌的关注，在过去1年半里，有超过一半的机构(53%)增加了干预措施，以预防和控制感染艰难梭菌的蔓延。
　　那些没有增加干预措施的机构认为：他们的CDI发病率在可控范围内。45%的会员讲，其单位并未将CDI纳入高度关注的感染病种给予优先考虑。34%的机构做了CDI爆发时的控制计划。30%的机构认为，目前的干预措施就会使艰难梭菌的感染率下降。11%的机构正在修订CDI干预计划，尚未执行。8%的机构表示，他们缺乏降低CDI干预规划的相关知识。
　　在过去的1年半里，尽管干预措施有所加强，但1/3的机构(34%)认为对CDI的防控，还很不够，仍需加强。不到1/4的会员(23%)认为，防控CDI需要再增加人手。
　　目前，有83%的机构全面实施了手卫生方案。近9成的机构(89%)采用了手卫生突击检查的方法监测其依从性。手卫生依从性的结果为67%，1/3不遵守手卫生规范。
　　有90%的CDI被纳入了监控。但是，仅有29%的会员了解其机构有多少结肠切除术病例。近半数(46%)会员不知道本单位结肠切除术病例是否有增加。结肠切除术是对结肠局部手术切除、治疗而容易导致艰难梭菌感染的主要形式。CDI高发出现于21世纪早期，与结肠切除术的手术量较多、治疗失败和死亡直接相关。
　　调查显示，对病人的CDI教育滞后。超过3/4的机构(77%)最近进行了职工CDI教育培训。2/3的机构(66%)对探视者和病人家属进行了教育。但只有50%的患者接受了艰难梭菌感染教育。
　　对CD I的病人，几乎都认为高度遵守了接触传播的预防措施。在接触CDI患者时，94%总是(always )、3%常常(often)落实了接触预防。即病人被隔离诊疗，操作时使用了隔离袍和手套。接触预防措施直到患者腹泻消失后解除。不过，1/3的会员(33%)认为，CDI患者住院期间实施隔离，在病人护理和医疗资源方面，都有负面影响。
　　会员明显重视环境清洁工作，但环境清洁监测没有跟上。1年半来，86%的机构加强了环境与设备的清洁消毒工作，但问及他们如何监督环境清洗消毒效果时，近7成(69%)会员回答仅凭肉眼观察，并未依赖采样检验和其他卫生学监测技术。近1/4的会员(23%)回答没有做环境检查和环境清洗消毒效果的监测。
　　抗菌药物应用管理是必需的。近半数(42%)机构没有建立抗菌药物应用管理方案。6%的会员不清楚他们医院是否有抗菌药物应用管理方案。仅35%的机构在过去的1年半里，加强了抗菌药物的用药评价和监测。由于使用抗菌药物可以导致CDI，建议抗菌药物管理与合理使用评价作为干预措施，应被纳入CDI的感染控制体系。
　　近8成的会员(78%)在使用APIC的“医疗机构消除艰难梭菌工作指南”，以帮助检验和完善指南。
　　超过3/4的会员单位(77%)为重症医疗机构【acute care hospital】。病床规模<50张床位的占19%;51-100张床位的占16%;101-200张床位的占22%;201-500张床位的占30%;>500张床位的占12%。
　　在预防CDI的工作中，各机构间存在的差异(如：手卫生策略、手卫生依从性、隔离期、最佳环境清洁法、环境清洁消毒效果的评价方法等)，反映出在最佳实践的认知上有缺陷。为今后完善CDI防控指南提供了依据。
　　
    背景资料：

　　艰难梭状芽胞杆菌为肠道条件致病菌。其能够导致严重腹泻和危及生命的伪膜性结肠炎、中毒性巨结肠症和败血症(细菌经过血流导致机体的严重感染)等。它常发生于近期在医院等其他机构中预防使用了抗菌药物、与感染者接触。近年来，CDI在美国急速增加。
　　2008年，APIC组织开展了全国最大规模的“美国医疗机构艰难梭菌流行病学研究”。在《美国医疗机构艰难梭菌全国患病率研究》报告中显示，住院病人中艰难梭菌的感染或定植率为13/1000。比既往估计的患病率高出6.5-20倍。
    参与调查的会员工作医院的地域分布表【略】

胡杨

艰难梭状芽孢杆菌介绍【Clostridium difficile 】
        一、菌名       Clostridium difficile
        　
        二、分类地位      由Holdeman于1977年首度发表，属于芽孢杆菌科(Bacillaceae) 梭孢杆菌属(clostridium)，其属名来自希腊文，意指梭状物(spindle)，种名源自拉丁文difficile，是困难的意思，表示其在分离和研究上都比较困难。
        　
        三、自然栖息地     梭状杆菌的栖息地受其对于氧气的敏感度影响，C. difficile出现在90%一岁以下的婴幼儿的肠道中，属于正常菌丛的一部分，但是出现在30%两岁以下的幼童体内，7-14%成人体内。自然界则可自哺乳类的肠道以及肠道产物、污水以及土壤中分离。
        　
        四、大小型态         革兰氏阳性梭状杆菌，绝对厌氧，宽约0.5-1.9μm，长约3.0-16.9 μm，某些菌株会形成2-6个菌体长的短链。于液态培养机中有移动性。此C. difficile属于产孢菌，其孢子呈圆形，生长在菌体接近终端处，但是仅有极少数的情况会出现在终端。
        　
        五、适合环境          C. difficile属于肠道菌丛的一部份，其最佳生长环境十分近似于人体肠道。最佳生长温度30-37oC，于25-45 oC均有生长的现象，需无氧培养。
        　
        六、培养特性        因该菌是属绝对细胞内寄生菌,故不能在人为培养基上生长,收集后的标本需种在活胚胎鸡蛋卵黄囊上生长,或接种在细胞培养之活细胞中,然后再染色观察法较为繁复。
        　
        七、生化特性    在Clostridium difficile的分离以及培养上，经常使用的是Clostridium difficile 选择性琼脂培养基(CDSA)和果糖培养基 (CCFA)。样本在经过48小时的无氧培养之后：
        (1)CDSA上出现灰色微突丝状边缘且无溶血现象的菌落。
        (2) CCFA上出现大型微平丝状边缘圆形菌落，且于菌落外有2-3 mm的黄色区域。
        (3)Clostridium difficile 可在 血琼脂培养皿上生长，其菌落呈圆形大约2~5㎜，菌落表面有光泽，菌落为平面或微凸起状，颜色为灰色或白色。
        (4) 适合培养于 peptone-yeast extract-glucose （PYG）broth，在PYG deep agar 中会产气，在PYG broth 中会产生大量氢气。
如果有具有以上特征的菌落则有很大的可能是C. difficile，取其菌落加以次培养后进行以下测试：
　
革兰氏染色：    菌体细长的杆菌，革兰氏阳性或是不定性(Variable)，具有圆形近端胞子(subterminal spore)。
　
氧耐受度测试：  将菌接种于血液平板于5-7% CO2下培养48小时，应无生长的现象。 L proline aminopeptidase disk 测试：99% 的C. difficile为正反应。 如果以上的特性皆符合，则几乎可以确定此菌为C. difficile。
　
八、应用性    Clostridium difficile 原来为人体肠道中的正常菌丛，由于其他肠道菌的竞争压抑使得 Clostridium difficile不易致病。与抗生素使用相关的腹泻中有10～20﹪和C. difficile伺机性感染有关。由于抗生素对于体内正常菌丛的抑制，使得微生物拮抗作用(microbial antagonism)降低，此时C. difficile很容易就会开始大量增生，其结果是由于其所产生的毒素，引起水状的腹泻。其患者可能有以下症状：腹泻、发烧、腹痛、白血球上升、结肠炎、巨结肠(megacolon)等，称作伪膜性结肠炎。有时脱水、电解质流失、败血症、休克甚至死亡。最常造成这样结果的包括Ampicillin、Cephalosporin及Clindamycin等抗生素。经由手或体表接触传染，Clostridium difficile会产生两种内毒素，toxin A 和toxin B ，toxin A 会造成肠内液体的聚积，toxin B为细胞毒素，会使微丝断裂和抑制蛋白质的合成。
      其治疗方式包括立即停用造成腹泻的抗生素，补充水分以及电解质，如有必要再加以药物的治疗，如口服或静脉注射甲硝唑【Metronidazole】或是万古霉素【Vancomycin】。
　
九、参考文献【略】

sanmao

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sw689000

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