腰椎间隙感染，是医院感染吗？（丁香园案例）

星火

病史资料：
性别：男 年龄：41岁 职业：农民
主诉：腰臀部疼痛2月，加重10天。
现病史：2月前无明显诱因出现腰臀部酸痛不适，抬腿活动及劳动后加重，休息后稍减轻，在当地查腰椎CT示：“腰4、5椎间盘突出，腰5骶1椎间盘膨出”，后去某医院就诊，给予臭氧消融治疗及药物治疗（具体用药不详），症状缓解，遂出院，但后症状反复发作伴发热，再次入住同一医院，接受臭氧消融治疗及对症治疗，治疗后无发热但腰部症状不减反加重，10天前出现疼痛加重，站立时腰部疼痛较平躺剧烈伴双下肢抽痛，步行腰部疼痛更加剧烈，平躺翻身受限，体位变换腰部疼痛加剧，需卧床休息方可减轻疼痛，5月26日为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“腰痛”收住入院。自发病以来，饮食、睡眠、大小便正常。
体检：T：38℃；P：95次/分；R：20次/分；Bp：120/85mmHg。患者中年男性，神志清，精神差，发育正常，营养中等。抬入病房，查体欠合作，对答应题。心肺腹未见明显异常。腰椎生理曲度存在，无侧弯，腰4/5，腰5骶1棘突间压痛不明显，叩击痛（++），双足深、浅感觉存在，右侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常，双足拇指背伸、跖屈肌力无明显异常，双小腿肌张力稍减低，肌肉略萎缩，腰椎屈伸活动障碍，翻身困难，双下肢直腿抬高试验（+），左∕右：70度∕60度，病理征未引出。
初步诊断：腰椎间隙感染
治疗过程：抗炎、对症、支持治疗
治疗结果：好转，无发热，腰痛减轻， 腰4/5，腰5骶1棘突间压痛不明显，叩击痛（+），腰椎屈伸活动受限减轻，翻身困难减轻，双下肢直腿抬高试验（+），左∕右：70度∕60度
辅助检查：腰椎MR示（5月28日)：“1、L5/S1椎间盘感染，L5、S1椎体炎，L5椎体水平椎管内硬膜外局限脓肿形成，继发L5-S1水平椎管狭窄；2、L5/|S1椎间盘突出；3、腰椎曲度变直。血常规（5月26日）：白细胞总数正常，中性粒细胞计数及比值高，其余无异常。
三、需要讨论或者期待解决的问题：
下一步检查？穿刺液培养？诊断及鉴别诊断？保守疗法或手术？评估手术风险及预后？手术方式的选择及术后护理？
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=50&id=17313258

小雨点儿

1、臭氧消融治疗不知道是什么样的治疗方式；
2、我不知道诊断腰椎间隙感染的依据是什么。

星火

回复 2# 小雨点儿

臭氧消融术的产生极其作用机理： 　　臭氧消融术严格来说是指臭氧消融减压术。起作用机理是在C形臂X光机定位下，穿刺针直达突出的髓核，注射少量臭氧气体，使髓核组织脱水萎缩，不损伤髓核周围组织及神经，达到使椎间盘减压的目的。多余臭氧逐渐变为氧气被身体吸收，无体内残留，疼痛症状迅速缓解，一般只需一次即可治愈。臭氧替代了传统的激素，利用臭氧具有的调节免疫、激活氧控、消炎杀菌的作用，增加疗效，并因其特殊结构对人体无过敏反应及体内残留，臭氧极强的氧化能力使体内感染率几乎为零。这种临床应用技术主要应用于腰椎间盘突出症和骨关节疾病的治疗。 　　臭氧治疗最早出现在意大利。意大利Siena大学Bocci教授从20世纪80年代即对臭氧的作用机理进行了大量基础研究。研究表明，O3具有消炎、止痛及溶解髓核内蛋白多糖等作用。1988年，意大利医生Verga首先将注射臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛；90年代中期，Muto等将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出，并于1998年报道93例，有效率78％；Albertini报告6665例从1994年至2000年的多中心的研究结果，优良率达80.9％。南方医院介入科自2000年在国内率先开展该项手术，至2004年6月已治疗450余例患者，有效率75.9％。鉴于此前国内无SFDA认证的臭氧治疗仪，此项技术仅限于动物试验及临床试用阶段。 　　颈椎由于其特殊的部位而成为治疗的高风险区，外科手术中时有发生高位截瘫的病例。臭氧治疗颈椎间盘突出与腰椎间盘突出原理相同，采用前入路穿刺进针至颈椎间盘。由于颈前区结构复杂，有许多重要的组织，如颈总动脉，颈静脉、甲状腺、气管、喉返神经、食管等，穿刺过程中有可能损伤这些组织结构，出现严重的并发症。若穿刺过渡则会造成脊髓损伤，因此手术必须由经过专门训练的医生操作。2002年6月南方医院开展了国内第一例颈椎间盘臭氧注射术，由欧洲臭氧学会主席意大利神经放射主席Marco完成。该例患者术前表现为颈肩痛及手指麻木，经2年的随访疗效满意，已完全康复，所有症状消失。目前南方医院已治疗20余例患者，有效率为71.4％。国外对于颈椎间盘突出的臭氧治疗尚未见大组病例报道，Albertini于2002年报道1例车祸外伤致急性颈椎间盘突出的患者，经盘内注射臭氧获得良好效果；Fabris于2003年报道采用颈椎旁肌肉注射臭氧治疗颈痛及颈僵直，有效率为87.5％；Moretti等对颈肩痛的患者风别采用椎旁注射O2－O3混合气体和抗炎药物（如可的松＋利多卡因等），发现注射O2－O3混合气体的患者疼痛缓解的情况显着优于注射抗炎药物的患者，由此认为O2－O3混合气体较抗炎药物具有更加确切的抗炎、镇痛作用。特别是O2－O3混合气体聚集在神经根管附近和硬膜前间隙内可以更加有效的缓解神经根管受压所致的疼痛。我们的经验认为，对于颈椎间盘突出程度较轻，根性症状为主，无明显脊髓受压萎缩及骨质增生的患者治疗效果较好，其中远期疗效亦很乐观。 　　三、臭氧消融术区别于传统治疗方法的特点： 　　１．安全系数高——不用在激光自动定位Ｃ型臂引导下穿刺，精确、安全，臭氧只消髓核，不损伤髓核周围组织及神经，多余臭氧逐渐变为氧气被身体吸收，无体内残留。 　　２．无痛苦、风险小——穿刺针（直径１．３ｍｍ）比注射针微粗，几乎无风险和痛苦。 　　３．见效迅速、疗效好——疼痛症状迅速缓解，治疗椎间盘突出症，一般只需一次即可治愈。 　　４．无过敏反应及其它明显并发症——臭氧的特殊结构对人体无过敏反应及体内残留，臭氧极强的氧化能力使体内感染率几乎为零。 　　５．年龄适应范围广，对高龄患者安全。 　　四、臭氧消融术的使用病症： 　　１．临床症状明显，包括持续性腰腿痛、跛行等； 　　２．脊神经受压体征阳性或皮肤感觉异常，如直腿抬高试验阳性等； 　　３．经ＣＴ或核磁共振成像等影像学确诊为包容性或单纯性椎间盘突出或膨出，并且影像学表现和临床症状体征相一致； 　　４．经４周以上保守治疗效果不佳； 　　５．经外科手术治疗或其他椎间盘微创治疗效果不佳； 　　６．经保守治疗但久治不愈的腰痛，无明显神经受压症状，但经影像学证实有相应平面的椎间盘病变，如椎间盘膨出，并排除其他原因所致。 　　五、不适合臭氧注射术腰椎突出病症 　　１．椎间盘突出物钙化； 　　２．ＣＴ或ＭＲＩ提出突出髓核有明显粘连； 　　３．合并马尾神经压迫综合征，如大小便功能障碍；　 　　４．合并椎体滑脱及有出血性疾病； 　　５．合并椎管内肿瘤或其他疾病。 　　六、臭氧消融术的推广极其应用现状： 　　臭氧消融减压术在目前的临床应用中已经相当成熟，在欧美如法国、德国、意大利、美国等地区已经广泛应用，治愈数十万病例。国内较早兴起的是南方部分地区，后来在北京、山东、河南等地也得到广泛推广。北京中科恒健、山东济南优科等地依据先进的临床应用技术研究发明了治疗颈椎类骨关节疾病的无痛臭氧治疗仪，对于今后的臭氧应用在临床医学上有很高的应用价值。目前，推广臭氧保健和臭氧临床应用的企业单位日渐增多，在医疗保健行业存在良好的发展态势，相信臭氧治疗保健将能带给我们更多、更健康、更绿色的治疗。

星火

腰椎MR示（5月28日)：“1、L5/S1椎间盘感染，L5、S1椎体炎，L5椎体水平椎管内硬膜外局限脓肿形成，继发L5-S1水平椎管狭窄；2、L5/|S1椎间盘突出；3、腰椎曲度变直。血常规（5月26日）：白细胞总数正常，中性粒细胞计数及比值高，其余无异常。

上述是诊断的依据。这种穿刺针直达突出的髓核，注射少量臭氧气体的过程，对感染有何影响？

依依

请问臭氧消融治疗是什么样的治疗方法与过程？
第一次住院的诊断是什么？

小雨点儿

“L5/S1椎间盘感染，L5、S1椎体炎，L5椎体水平椎管内硬膜外局限脓肿形成，继发L5-S1水平椎管狭窄”，而这种治疗也是侵入性的操作，如果没有其他更明确的原因，诊断医院感染也未尝不可，毕竟是存在高危因素吗。

飞鱼

这是疼痛科的微创手术吧，不管用的什么材料，我认为应该诊断医院感染，手术部位感染

秋实

应属于医院感染，第一次住院时若诊断没有的感染的话应属于。2月前无明显诱因出现腰臀部酸痛不适，抬腿活动及劳动后加重，休息后稍减轻，在当地查腰椎CT示：“腰4、5椎间盘突出，腰5骶1椎间盘膨出”，后去某医院就诊，给予臭氧消融治疗及药物治疗（具体用药不详），症状缓解，遂出院，但后症状反复发作伴发热，再次入住同一医院，接受臭氧消融治疗及对症治疗，想明确知道再次入院离上次治疗的时间是多久，若无植入物，应有个在一个月内的期限可考虑医院感染，与上次住院直接有关，手术部位

青霉素

如果诊断成立，不好除外医院感染，终究是创伤治疗，而且第一次臭氧治疗后出项发热，虽然臭氧的强氧化性几乎不会感染，但臭氧转为氧后也是需氧菌繁殖的好场所。
有一点看法：磁共振是影像学诊断，只能提示影像改变，不能直接下炎症或脓肿的诊断。

小雨点儿

回复 9# 青霉素

磁“共振是影像学诊断，只能提示影像改变，不能直接下炎症或脓肿的诊断”。可是影像报告单多会有印象诊断这个项目的。

绿谷

穿刺针直达突出的髓核，注射少量臭氧气体，使髓核组织脱水萎缩，不损伤髓核周围组织及神经，达到使椎间盘减压的目的。存在浸入性操作再加局部脓肿形成，应该属于院内感染。

邵志赤

属于医院内感染。为病人治疗，一定要无菌操作。

青霉素

回复 10# 小雨点儿

正如你所说，应该是印象学诊断。
腰椎MR示（5月28日)：“1、L5/S1椎间盘感染，L5、S1椎体炎，L5椎体水平椎管内硬膜外局限脓肿形成，继发L5-S1水平椎管狭窄；2、L5/|S1椎间盘突出；3、腰椎曲度变直。
这样有时会诱导临床，如果不是脓肿而是其它的积液呢？如血肿

小雨点儿

回复 13# 青霉素

分析的有道理

星火

回复 13# 青霉素


    因为椎间盘突出跟椎体感染的影像学表现差别较大，同时结合患者手术后症状好转后复发伴发热的病史，因此考虑第一次诊断是正确的，不存在误诊。因此患者应该是臭氧消融治疗引起的手术部位感染（臭氧消融治疗是在CT引导下穿刺进入手术部位，注射臭氧）。骨科手术部位感染的常见病原菌，如果没有植入物则常见G+球菌，如果有植入物则G+球菌和G-杆菌都有可能。患者没有植入物，主要考虑G+球菌。结核感染的可能性小，首先手术部位感染结核菌的可能性就小，其次患者血常规中性粒细胞总数和比例都高，结核感染一般血象不高，因此结核可能性小。治疗方面：因为患者L5椎体水平椎管内硬膜外局限脓肿形成，引流是关键，引流不好再多的抗菌药物都是白搭，骨科医生应想办法脓肿引流，具体怎么做只有骨科医生才知道了。其次进行脓液培养，根据培养结果选择抗菌药物。这种院内的感染多半是MRSA之类的耐药菌。http://www.clinphar.cn/viewthrea ... mp;page=1#pid297523

青霉素

回复 15# zhangfh

非常赞成。任何抗生素比不上外科引流。
该患如果局限性脓肿可以抽吸固然好，否则只有切开。