内蒙古卫生厅通报一起血透感染事件

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http://www.nmwst.gov.cn/html/zwg ... 01005/18-23172.html
内蒙古卫生厅通报一起血透感染事件
来源： 责任编辑：王瑞芳 时间：2010-05-18
要求各地全面排查医院感染隐患

日前，内蒙古自治区卫生厅就巴彦淖尔市乌拉特前旗某医院血液透析患者感染丙肝事件在全区进行通报，并要求各地全面加强医疗机构院内感染控制管理，彻底排查医疗安全隐患。

2010年4月16日，自治区卫生厅接到巴彦淖尔市乌拉特前旗某医院发生血透患者感染丙肝的举报后，立即派出调查组赴当地进行调查。经查，2002年以来，该院共对60名患者进行了血液透析治疗。2009年7月至今，该院对接受血透治疗的患者进行传染病筛查，陆续发现11名患者HCV阳性。自治区调查组根据调查结果认定，该院血透患者感染丙肝事件是一起严重的医院感染事件。

事件发生后，巴彦淖尔市卫生局立即责令该院血液透析室停业整顿，并对全市开展血透治疗的医疗机构进行了专项整治。乌拉特前旗旗委、旗政府对有关责任人做出处理，免去院长兼党总支书记职务，2名副院长行政记过处分，撤销该院血液透析室，停止诊疗活动。乌拉特前旗卫生局也对3位直接责任人进行了相应处理。

自治区卫生厅在通报中指出，此次发生的血透感染事件，反映出个别医疗机构存在着不同程度的医疗安全隐患问题。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要以此为鉴，汲取教训，堵塞漏洞，切实加强管理，杜绝类似事件再次发生。各级卫生行政部门要严格规范行政审批行为，对审核不合格经整改仍达不到要求的血液透析室，要坚决予以关闭。要加大对医疗机构医疗安全和医疗服务质量的管理力度，特别要强化医院感染监督管理，消除医疗安全隐患。对疏于监管并造成重大医疗感染事件的，要严肃追究相关人员的责任。各级各类医疗机构要增强法制意识，坚持依法执业，建立健全医院感染管理制度，完善医院感染暴发事件报告和应对机制，强化医院感染防控责任意识。

自治区卫生厅还要求，各地要结合“医疗质量万里行”活动，对辖区内医疗机构院内感染防控工作进行全面排查，及时发现问题及时纠正。自治区卫生厅也将组织专家组，在全区范围内进行抽查，对有规不依，有章不循、有禁不止，发生严重医疗不良事件的医疗机构进行严肃查处。（卫生厅新闻办生焰明供稿）

虹枫

问老师，该院有没有复用？

星火

   还好，没有感控人员被追责？

ganran143

液透析的隐患太多，感控人员责任很大

chaichai

应该这样处罚，领导们才会重视。

chengdw116

烈支持:
对有规不依，有章不循、有禁不止，发生严重医疗不良事件的医疗机构进行严肃查处!!
必要时追究刑事责任!!!

lisa天使

有规不依，有章不循、有禁不止，发生严重医疗不良事件的医疗机构进行严肃查处,对医疗机构内部院感科下达了业务指导书之后还没有改进的院感科是否还需要负责呢？

瞧瞧

002年起60名病人进行血透治疗，但无检查。2009年7月起进行检验，到2010年4月共发现有11名病人HCV阳性。如是这样，难道就能确认是严重的医院感染事件？2009年第一次检测的时候有多少病人为HCV阳性？期间有多少病人接受过血制品治疗，尤其是输血治疗，卫生部下结论首先应尊重科学。我听肾内科的专家讲，尿毒症患者发生HCV的原因有许多，不能一概算在医院身上。当然，如果医疗机构是按卫生部规范运作的，出现了上述情况是否就不算医院感染事件了。

草原星空

今天又细看了一遍这个事件描述
“经查，2002年以来，该院共对60名患者进行了血液透析治疗。2009年7月至今，该院对接受血透治疗的患者进行传染病筛查，陆续发现11名患者HCV阳性。自治区调查组根据调查结果认定，该院血透患者感染丙肝事件是一起严重的医院感染事件。”

也就是原来未做过传染病筛查，怎么就能认定是院内感染呢？另外按3%的比例来算的话，至少有两个是院外感染的吧？这几个病人做没做基因分型？结果说明是同源性了吗？这样不明不白的，我们能从中汲取的教训是什么？

落落小巫

路过学习了