病例讨论：血培养提示革兰氏阴性球菌生长；布鲁氏菌不能排除

小敏鱼飞

男性，36岁，主因“畏寒发热伴纳差20余天”入院，自觉发热伴有纳差及腰骶部酸胀，夜尿增多5-8次/晚，余无其他症状，予口服中成药治疗，未见好转。既往体健，2个月前因切羊肉时导致切伤左手中指近端指关节，自行简单冲洗，随后到当地卫生所简单清创包扎处理，未注射破伤风疫苗，伤口逐渐愈合；未到过疫区，无疫水接触史，无烟酒及药物等嗜好，无食鱼生史，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认有性病、冶游史。
入院查体：T39.3℃，P116次/分，R20次/分，BP115/68mmHg，血常规、大便常规、尿常规、肾功能、心肌酶、抗O、类风湿因子、随机血糖未见异常。CRP52.1mg/L，血沉51mm/h。乙肝5项提示小三阳。输血前3项阴性。发热相关检查:结核-抗体IgG 阴性，冷凝聚试验、肥达氏反应正常。甲胎蛋白、CA-153、CA-199、CA-125、癌胚抗原正常。2次尿培养细菌正常。安卡试验、自身免疫抗体、ANA滴度试验阴性。血细菌培养：革兰氏阴性球菌生长。PPD试验阴性。胸片未见异常。心电图：窦性心律，T波高尖。B超腹腔、腹膜后淋巴结未见肿大。骨髓细菌、真菌培养正常。
　　以发热为主，典型的弛张热，午后夜间发热，最高39.8℃，发热时多超过38℃，可自行下降至正常。4月9日血细菌培养提示革兰氏阴性球菌生长（两份血样，培养1个星期报告结果），4月22日复查血培养提示革兰氏阴性球菌生长（两份血样，培养1个星期报告结果），临床诊断败血症。
治疗：院外治疗20天无改善。以头孢呋辛抗炎治疗4天，发热未见好转；予以哌拉西林舒巴坦及头孢地嗪抗炎治疗12天，发热未见改善。换阿奇霉素治疗4天，发热未见好转。
　　我的会诊意见：革兰氏阴性球菌常见淋球菌、脑膜炎双球菌，可予以头孢曲松治疗；因切羊肉有外伤史，不排除布鲁氏菌，必要时可用复方新诺明。需再次行血培养。
　　23日用头孢曲松静滴，24日加用复方新诺明片口服，当日体温有下降趋势，最高37.5℃。25日最高体温37.1℃，26日开始体温正常。
　　   讨论：1、血培养是否规范？没有连续性，可否诊断为败血症？
　　　　　　2、革兰氏阴性球菌生长，如何可明确菌种？
　　　　　　3、布鲁氏菌只是怀疑，不好排除，但如何监测出来呢？
　　　　　　4、本来是想先用头孢曲松三天，体温无改善再用复方新诺明，但临床医师有点心急，直接联用了，现在不知道是哪个药物起的疗效？
　　　　　　5、另一个病症：夜尿增多5-8次/晚，这与病菌感染有关系吗？

沧海一粟

回复 1# pretty_bbu

一个问题：你们的血培养不具体鉴定到哪一种细菌吗？还有没有药敏试验结果吗？
    夜尿增多，是这次病程发现的，以前有过这样的情况吗？单凭一个夜尿增多而没有其它与感染有关的症状，个人看法应该与病菌感染关系不大，但要进一步了解病情才能确定有无关联。

小敏鱼飞

我们的细菌室无法鉴定到具体病菌，所以就不可能有药敏试验啊

依依

疾控中心能做布病的相应检查，可以做一做呀。个人认为布病的可能性较大。

helena0506

回复 1# pretty_bbu

同样的疑惑，你们的细菌培养不培养出哪一种细菌的吗？没有药敏试验结果吗？
败血症，我觉得可以诊断。
夜尿增多，是以前有，还是最近才出现的？小便常规如何呢？有没有做过小便培养呢？肾功查过吗？

小敏鱼飞

依依：“疾控中心能做布病的相应检查”，这个要问问，以后可以做哦。
helena:只有这个没法培养，只提示生长，没有具体细菌当然没有药敏啊！夜尿增多，是发热以后才有的，尿蛋白第一次查2+，用药几天后复查是正常。肝肾功能正常。入院体征就是发热，夜尿增多。

safihu

回复 2# 沧海一粟

如果是布鲁氏菌应该为革兰阴性小球杆菌或短杆菌，这个和细菌室多次看到的革兰氏阴性球菌生长有些不太符合，细菌室同志也认为这个应该是球菌而不是杆菌，另外问过细菌室为何做不出是什么细菌？
回答就是做不出，她们能想的方法都想了，就是鉴定不出来！至于是否真是这样，很专业，我们非专业也不太清楚，估计是挺有难度的，也希望微生物专家们解释一下。
如果病人再次发热采血培养，她们会送到外面去做或再想办法。

小敏鱼飞

我怀疑血培养提示的革兰氏阴性球菌生长和布鲁氏菌是两回事！！

小敏鱼飞

革兰氏阴性球菌可能为淋球菌或脑膜炎双球菌，头孢曲松抗菌谱较合适，所以坚持用头曲（临床使用头孢地嗪、哌拉西林效果差）。
医师反复提到病人外伤史（因无其他感染源、感染病灶），所以才怀疑布鲁氏菌。

布鲁氏菌病又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热或波状热，是由布鲁氏菌引起的人畜共患性全身传染病，其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等。
病因: （一）传染源:与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬。患者也可以从粪、尿、乳向外排菌，但人传人的实例很少见到。
   （二）传播途径:①经皮肤粘膜接触传染  ②经消化道传染 ③经呼吸道传染。
   （三）易感人群:人类普遍易感，病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫，再次感染发者有2～7%，疫区居民可因隐性染病而获免疫。
症状:  潜伏期为7～60天，平均两周。少数患者可长达数月或1年以上。
    急性期：80%起病缓慢，常出现前驱症状，其表现颇似重感冒。全身不适，疲乏无力，食欲减少，头痛肌痛、烦躁或抑郁等。持续3～5天。10～27%患者急骤起病，以寒战高热，多汗，游走性关节痛为主要表现。
  慢性期：由急性期发展而来，也可缺乏急性病史由无症状感染者或轻症者逐渐变为慢性。慢性期症状多不明显，也有典型，呈多样表现。
检查:  1．血象：白细胞半数正常或轻度减少，淋巴细胞相对或绝对增多，分类可达60%以上。血沉在各期均增速。
  2．细菌学检查：患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。急性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高。  3．免疫学检查。
  （1）血清凝集试验。  （2）补体结合试验。  （3）抗人球蛋白试验。
  （4）酶联免疫吸附试验。
治疗:  一、基础治疗和对症治疗①休息。急性期发热患者应卧床休息，除上厕所外，一般不宜下床活动；间歇期可在室内活动，也不宜过多。②饮食。应增加营养，给高热量、多维生素、易消化的食物，并给足够水分及电解质。③出汗要及时擦干，避免风吹。每日温水擦浴并更换衣裤一次。④高热者可用物理方法降温，持续不退者也可用退热剂；中毒症状重、睾丸肿痛者可用皮质激素；关节痛严重者可用5～10%硫酸镁湿敷；头痛失眠者用阿斯匹林、苯巴比妥等。⑤医护人员应安慰病人，做好患者思想工作，以树立信心。
  二、抗菌治疗：急性期要以抗菌治疗为主。常用抗生素有链霉素、四环素族药物、磺胺类。通常采用：链霉素加四环素族药物或氯霉素。
  三、菌苗疗法：适用于慢性期患者。

青霉素

不知你们那里沙门氏菌感染多不多（伤寒或副伤寒），不管是发热时间，热型还是治疗后效果，该病例很像。

小敏鱼飞

伤寒基本可排除的，因为：伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特点为持续性高热、全身中毒症状、肝脾肿大、白细胞减少、相对缓脉(脉搏与体温不成比例) 、皮肤玫瑰疹。可有肠出血，肠穿孔等并发症。临床表现：潜伏期一般为7～14天。多数起病缓慢，体温逐渐上升，至5～7上升至39～40℃，且持续不退，除发热外，病患精神萎靡、食欲不振等。在病程的第一周末，特异的化验“肥达氏反应”开始转为阳性，有利于诊断的确立。

该病人的发热是典型的弛张热，可自行下降；精神状态很好，医师形容生龙活虎的；肥达氏阴性。

小敏鱼飞

另外补充哦，如果是伤寒，应首选氟喹诺酮类，该药对伤寒杆菌有强大的抗菌作用，临床疗效较满意；氯霉素对敏感的非耐药伤寒杆菌株有效，但不考虑，因其不良反应为血小板减少、再障等；二、三代头孢菌素用于伤寒治疗也有良好的效果，不作为首选药；复方新诺明对非耐药菌株有一定疗效；阿莫西林对非耐药菌株有一定疗效。

该病例头孢呋辛抗炎治疗4天，发热未见好转；予以哌拉西林舒巴坦+头孢地嗪抗炎治疗12天，发热未见改善。

safihu

回复 8# pretty_bbu

如何解释？血流感染是另一种细菌吗？

小敏鱼飞

会不会存在两种菌呢？现在病人从4月26日到现在，体温一直正常，当然头曲+复方新诺明也一直用着。
试问一下，现在抽血检验还有意义吗？

拙凌

回复 14# pretty_bbu

关于布鲁氏菌病的疑问，建议您参考该贴https://bbs.sific.com.cn/viewthre ... C%C2%B3%CA%CF%BE%FA

小敏鱼飞

回复 15# 拙凌
谢谢你的提醒，刚看完。
“9日送检血培养2次，10日送检1次血培养1次骨髓培养，4次培养均报阳性，其中两份血培养、骨髓培养是在48h后72h内报阳（一份血培养送检时间不详），染色都是革兰阴性短小球杆菌（如图）。柯兹罗夫斯基染色呈红色，对照细菌呈兰色（用美兰复染）（如图）。氧化酶阳性，触酶阳性，用API20NE（48h）鉴定为苯丙酮酸嗜冷菌（鉴定T值为1.00，id91.3,不符实验为0），提示“可能是布鲁氏菌”。”－－－－－不知道我们医院的细菌室能做到这些吗？布氏菌生长是很缓慢的，是革兰阴性短小球杆菌（Ｓ管也提到了）。我们的革兰氏阴性球菌生长也是一周后才报告的，会不会没法区别呢？
该病例是弛张热，和“初学者”提供的病例稽留热，发热类型不一样，不知道有意义吗？

拙凌

回复 16# pretty_bbu

个人认为：布鲁菌病表现多样，一般热型表现为波浪热。此外，关于革兰阴性球菌的疑问，我想如果细菌室的经验不足，很容易将革兰阴性球杆菌误判为球菌的，从初学者老师提供的图片就能看出来。此类细菌的鉴定可能普通实验室的能力无法达到，并且该菌易对实验室造成污染，建议实验室做好防护工作。并且微生态老师也提醒：布病诊断还是以血清学为主，建议送至CDC相关部门做血清学诊断。

小敏鱼飞

回复 17# 拙凌
“关于革兰阴性球菌的疑问，我想如果细菌室的经验不足，很容易将革兰阴性球杆菌误判为球菌的”
呵呵，我只是怀疑，专业性太强，我们不敢乱讲哦。
谢谢拙版。

小敏鱼飞

今日病人已出院，带48粒复方新诺明继续口服，另5月1日的血培尚未回报。。。

safihu

带48粒复方新诺明，多长的疗程啊。其它药不用了吗，这病例应该好好总结总结。一直想做一个耐药菌的培训和你们一起办如何哦。