术后龟分支杆菌脓肿亚种的暴发感染

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术后龟分支杆菌脓肿亚种的暴发感染

中华结核和呼吸感染 1999年第7期第22卷 论著

作者：扈庆华　李良成　刘军　黄福新　林和顺　何建凡

单位：518020 深圳市卫生防疫站

　　关键词： 外科伤口感染；龟分支杆菌；疾病暴发流行

　　【摘要】　目的　研究深圳某医院发生的一起术后暴发感染的致病菌。方法　按照中国防痨协会《结核病诊断细菌学检验规程》和《伯杰细菌鉴定手册》第九版，以及《实用临床细菌学检验与进展》介绍的方法，对97例切口分泌物标本进行细菌培养。在分离出非结核分支杆菌的基础上，以标准株龟分支杆菌龟亚种、龟分支杆菌脓肿亚种和偶然分支杆菌作对照，对临床分离株进行了菌型鉴定。结果从97例切口分泌物中分离出26株抗酸染色阳性的速生长非结核分支杆菌，在分离出非结核分支杆菌的基础上，加上医院收集的15株共41株，鉴定为龟分支杆菌脓肿亚种。结论　此次院内术后暴发感染是由龟分支杆菌脓肿亚种引起的。

　　Postoperative infection outbreak of M.chelonae subsp. abscessus　　HU Qinghua, LI Liangcheng, LIU Jun, et al. Shenzhen Sanitary %26 Anti-Epidemic Station, Shenzhen 518020

　　【Abstract】　Objective　To study the pathogen of postoperative infection outbreak in a hospital in Shenzhen.Methods　According to the Laboratory Science Procedure of Diagnostic Bacteriology in Tuberculosis published by Chinese Antituberculosis Association, Bergey′s Manual of Determinative Bacteriology (ninth edition),and the Clinical Bacteriology Examination %26 Development, 97 wound exudates were cultivated by the traditional bacteriologic method. The strains were identified with three standard strains of M. chelonae subsp.chelonae, M. chelonae subsp. abscessus and M. fortuitum as controls.Results　26 fast-acid positive and fast growth nontuberculous mycobacterium were isolated from 97 exudates,then 41 strains including other 15 strains which were collected from the hospital were identified as M. chelonae subsp. abscessus.Conclusion　The outbreak of the postoperative infection happened in the hospital was caused by M. chelonae subsp. abscessus.

　　【Key words】　Surgical wound infection　　Mycobacterium chelonae　　Disease outbreak

　　龟分支杆菌属于分支杆菌中之非结核分支杆菌。Runyon将非结核分支杆菌分为4群，龟分支杆菌是速生长分支杆菌Ⅳ群中的一种［1］，它可引起肺部和伤口局部感染。龟分支杆菌脓肿亚种是龟分支杆菌的一个亚种，可引起脓肿、肺部和伤口感染。它主要通过污染的水或手术器械传播，具有潜伏期长、治疗时间长等特点，发病对象不受年龄限制，但免疫功能低下的人，其感染的机率较大，主要表现为术后感染如心脏术后感染［2］、臀部肌肉注射后感染等［3］。1998年4月1日～1998年5月31日，深圳市某医院共做手术292例。从4月22日出现首例患者手术后伤口局部感染，到7月30日为止，共有160例术后感染。我们对切口分泌物进行病原学分析，发现引起此次术后暴发感染的致病菌为抗酸染色阳性的速生长非结核分支杆菌。随后鉴定为龟分支杆菌脓肿亚种。从实验室角度确认此次引起院内术后暴发感染的病原菌为龟分支杆菌脓肿亚种。现将结果报道如下。

　　材料与方法

　　一、材料

　　1.试剂：血平板、巧克力平板由深圳市韵超实业有限公司提供，其它与分离和鉴定有关的试剂、培养基均由本实验室制备。

　　2.标准菌种：龟分支杆菌脓肿亚种ATCC1977，龟分支杆菌龟亚种NCTC946，偶然分支杆菌ATCC6841均由中国药品生物制品检定所提供。

　　3.临床资料：97例都为术后伤口局部感染，其临床症状为：伤口深层和脂肪层出现小的脓泡和脓肿，形成窦道，并有脓性分泌物，部分人腹股沟、淋巴结肿大。伤口愈合不好，易反复，有的患者伤口闭合后不久又暴裂，伤口深处有硬结。全身症状不严重，仅4例患者发热，1例患者白细胞减少。此次感染潜伏期长短不一，大多数病例为20～25天，最长的为91天。手术以剖腹产为主，还有少量疝和包皮环切手术。发病对象以妇女为主，约占85％以上，另有少部分儿童和老人。

　　4.临床标本：为切口分泌物。在伤口附近，消毒处理表面的污染菌，深层采集患者脓汁或血性分泌物冷藏送检。共采集97份切口分泌物。

　　二、方法

　　1.细菌学检查：切口分泌物直接接种于血平板、巧克力平板，分别进行好氧、微需氧、厌氧和CO2培养。培养出可疑菌落后经过革兰染色和抗酸染色进行初步鉴定［1，4］。

　　2.细菌学鉴定：以标准菌株作为标准阴、阳性对照，按照伯杰细菌鉴定手册［5］和结核病诊断细菌学检验规程［6］进行以下生化反应：对硝基苯甲酸培养基(PNB)、耐热触酶、生长温度(28℃、35℃、45℃)、生长速度和菌落形态、色素产生(光产色、暗产色)、生化反应(硝酸盐还原、耐热磷酸酶、吐温－80水解、50g/L NaCl生长、柠檬酸盐利用等)和鉴别培养基生长情况(胆盐琼脂、2 g/L苦味酸和麦康凯)。

　　结果

　　一、细菌学检查

　　无厌氧菌、微需氧菌生长。97份切口分泌物标本中分离出26株抗酸染色阳性的非结核分支杆菌，5株金黄色葡萄球菌和2株表皮葡萄球菌。其中非结核分支杆菌35℃培养3～5天就在血平板上出现白色、圆形、不透明、光滑的菌落。为革兰染色弱阳性和抗酸染色阳性的分支杆菌，且能在PNB生长。

　　二、细菌学鉴定

　　本实验室分离了26株非结核分支杆菌,加上从医院收集的15株，共41株非结核分支杆菌。全部临床分离株经过生化反应、鉴别培养基上生长情况、生长温度、菌落形态和色素实验，而且重复上述实验4～5次，最后鉴定为龟分支杆菌脓肿亚种。其中部分具有代表性的临床分离株的鉴定结果见表1。

表1　龟分支杆菌脓肿亚种鉴定结果

实验名称	93326	93325	93323	9801	9802	9803	9808	9810	9827	9833	9841
PNB	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
28℃	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
35℃	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
45℃	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
光产色	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
暗产色	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
耐热触酶	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
麦康凯琼脂	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
硝酸盐还原	-	-	+	-	-	-	-	-	-	-	-
耐热磷酸酶	-	-	+	-	-	-	-	-	-	-	-
铁吸收试验	-	-	+	-	-	-	-	-	-	-	-
50 g/LNacl	+	-	+	+	+	+	+	+	+	+	+
2 g/L苦味酸	+	-	+	+	+	+	+	+	+	+	+
柠檬酸盐利用	-	+	-	-	-	-	-	-	+	-	-
胆盐琼脂	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
甘露醇利用	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
草酸盐利用	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
阿拉伯糖产酸	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
木糖产酸	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
卫茅醇产酸	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

注：93326为龟分支杆菌脓肿亚种国际标准株(ATCC1977)，93325为龟分支杆菌龟亚种国际标准株(NCTC946)，93323为偶然分支杆菌国际标准株(ATCC6841)

　　三、院内术后暴发感染的致病菌

　　引起院内术后暴发感染的致病菌为龟分支杆菌脓肿亚种。

　　讨论

　　该院在短短的2个月内连续出现大量术后感染，感染率达54.8％(160/292),属暴发感染。这次院内暴发感染有如下几个特点:规模大,感染人数多,感染率高,潜伏期长。

　　1998年6月3日我们采集切口分泌物标本进行病原学检查,分离出革兰染色弱阳性和抗酸染色阳性的抗酸杆菌。由于目前研究进展表明抗酸染色阳性的细菌除分支杆菌外，还有诺氏菌属、棒状杆菌属和红球菌属［5］，因此我们增加鉴别实验。首先抗酸染色时，用3％盐酸乙醇脱色到5分钟，结果仍为红色的抗酸杆菌。其次，诺卡菌属等三种细菌都为革兰染色强阳性，生长时间为1～3天；我们的临床分离株至少需2～3天。第三，临床分离株菌落形态、显微镜下菌体形态都与分支杆菌相符合。同时所有术后感染的临床症状符合非结核分支杆菌引起的术后感染临床症状。并且41株临床分离株有部分菌株是从同一患者不同时期连续两次分离出的,因此我们认为此次院内术后暴发感染的致病菌为非结核分支杆菌。引起这次暴发感染的直接原因是由于错误配制的消毒剂浸泡手术器械,达不到消毒效果,最终使分支杆菌通过手术器械大面积传播,造成如此大规模的术后感染。

　　在分离出速生长非结核分支杆菌的基础上,我们进行了菌型鉴定。41株临床分离株与3株快速生长的国际标准株的生物学特性、生化反应和鉴别培养基上生长的鉴定结果一致。但有2株菌株为服用抗生素之前和服用抗生素一段时间后分离出的，二者之间生化反应有所不同，如服用抗生素后的分离株具有利用柠檬酸盐生长、琴-罗培养基变蓝、抗酸染色为红色的多形态杆菌如颗粒状、点状、杆状等特点，菌株的生物学特性是否由于抗生素的作用而改变还需从分子水平上进一步研究。

　　与国外报道［2-4］不同的是:深圳市某医院发生的院内术后暴发感染主要是由剖腹产手术和外科手术(疝、包皮环切)引起的，不同于以往由污染的注射器等引起的感染。其治疗的难度也不同于国外。目前医院采用三联法(丁胺卡那霉素、克拉霉素和可乐必泰，后来有的采用阿齐霉素、亚胺培南/西司他丁治疗)、二联法(丁胺卡那霉素、磺胺类)和中草药敷伤口进行治疗。虽然我们所做的药敏实验结果表明丁胺卡那霉素、卡那霉素、阿齐霉素、克拉霉素敏感，但我们发现：有些患者治疗1、2个月甚至有的长达4个月，仍从其病理组织中或切口分泌物标本中分离出分支杆菌，而且治疗后副作用大，如头昏、眼花、耳鸣、关节痛、肝功能异常，这也可能是由于非结核分支杆菌的特征引起［7］，因此我们认为需进一步从分子水平和毒理实验研究龟分支杆菌脓肿亚种的致病机制。

　　目前随着全球气候的变化,抗生素的滥用,一些新的病种出现,因此需加强院内感染的监测，重视由龟分支杆菌脓肿亚种等非结核分支杆菌引起的院内感染，谨防非结核分支杆菌感染的发生率上升。而且有关非结核分支杆菌的耐药性和其感染的治疗手段还需进一步研究。

　　志谢　感谢解放军第三○九医院庄玉辉教授、中国药品生物制品检定所王国治主任给予指导；感谢深圳市某医院提供部分菌株

　　参考文献

　　1　李仲兴,郑家齐,李家宏. 临床细菌学.北京:人民卫生出版社, 1986. 147-175.

　　2　Engelhardt E, Feldmann R, Skaria A, et al. Postoperative infection with Mycobacterium chelonae. Hautarzt, 1996, 47:863-866.

　　3　Rodriguez G, Ortegon M, Camargo D, et al. Iatrogenic Mycobacterium abscessus infection: histopathology of 71 patients. Br J Dermatol,1997 ,137:214-218.

　　4　娄永新,王金良. 实用临床细菌学检验与进展. 天津：天津科技翻译出版公司, 1992.89-104.

　　5　Buchanan BE, Bergey NE. Bergey′s manual of determinative bacteriology. 9th ed. London: Williams %26 Wilkins Company, 1994.597-635.

　　6　中国防痨协会. 结核病诊断细菌学检验规程.北京: 中国防痨协会, 1995.49-65.

　　7　庄玉辉. 非结核分支杆菌的致病性与鉴定技术的研究进展．中国防痨杂志，1994，4:185-187.

(收稿：1998-09-21　　修回：1999-01-18)

icchina

十多年前的悲剧，到今天仍在我国医院重演。不得不引起感控人的高度关注！

落花生

回复 2# icchina
引人深思，非结核分支杆菌引起的院内感染其治疗也是那么的棘手哦！

xiaolongnv

牢记历史，不忘责任！

风雨同舟

回复 2# icchina

该菌治疗耗时长，严格消毒灭菌、无菌操作是避免手术感染爆发的关键。

潮水

目前随着全球气候的变化,抗生素的滥用,一些新的病种出现,因此需加强院内感染的监测。气候变化问题可能会越来越严重！

星火

回复 2# icchina


    今年汕头一医院被卫生部通报，术后暴发感染主要是剖腹产手术器械污染龟分支杆菌脓肿亚种的致病。
教训深刻，需时刻关注！

lgl123

好像深圳和汕头医院发生的感染手术器械都是因为使用浸泡法进行消毒的，手术器械的灭菌问题应该引起医务人员的重视。