灾难医学与院前急救 急救模式

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可查到的资料里，世界上第一个急救服务组织的建立是在1927年的意大利佛罗伦萨，从事着专业的伤员救护和转运。在欧洲，至今还可以看到用来从事院前急救的马车的相片，这大概应该是院前急救的起源。院前急救（Emergency Medical Service）和灾难医学（Disaster Medicine）都源于战争，院前急救是灾难医学的基础，灾难医学是院前急救的深化和外延，由于其社会性比其他许多医学学科的发展都备受社会的关注，成为当今医学发展的新热点。
院前急救由于它的历史较短，模式在全球也不尽相同，因此在英文和中文里面对于院前急救的表达都有多种方式，英文比较常见的是：Firt-aid，Emergency Medical Service，Ambulance Service。而在中文中使用最多的是“院外急救”和“院前急救”，近几年“院前急救”的使用频率更高一些。在全球较多的模式中，比较占主流的是以下两种模式：
（1）美英模式――在最短的时间里“把患者送到医院”。以美国、英国、澳大利亚等为代表的该模式一般采用统一的应急电话号码，集消防、警察和医疗急救为一体；急救理念是先在现场对伤病员进行简单处理，然后送往附近医院。其救护车上一般配备2人，既是救护员又是驾驶员，他们不是医师，只能用少数指定药物。救护车上配备心电监护、除颤、起搏器、12导联心电图机、气管插管装置、自动及气囊面罩呼吸器、电或机械吸引器、指端脉氧测定仪、快速血糖测定仪、供氧装置、简易接生包、静脉输液装置、外伤止血、包扎、固定、搬运等器械和装备。
（2）欧陆模式――在最短的时间里“把医院送到患者身边”。该模式一般有专用的医疗急救电话号码；急救理念是把最好的急救医生送到现场，在第一现场先把伤员的病情稳定下来并提供高水平的医疗救护，然后根据病情将病人分配到相关医院。救护车一般配备3人，包括医生或助理医生、护士和驾驶员；随车医生可以使用各种急救药物。其救护车上所配备的设备与美英模式大体相同，但一般功能更多、性能更高档。采用这种模式的有法国、俄罗斯等欧洲国家，中国也是这个模式。
在过去院前急救四大技术基础之上，随着国际心肺复苏指南的制定和推广，心肺复苏术已经被公认为是院前急救的基础和核心技术，同时对基础生命支持和高级生命支持给予了规范化的定义，加之生命链这一概念的提出，人们对于院前急救降低死亡率、减少致残率、为院内的深入专业治疗赢得时间和创造条件这一宗旨和核心任务越来越明确。所有的技术开发和设备引入都围绕着这一目标来开展。在日新月异的科学技术支持下，过去只能在院内开展的技术被不断地引入到院前急救，包括现场和转运途中，比如心脏除颤、脑复苏、心脏体外起搏、血液净化、溶栓。救护车的功能已从过去单一的运输工具向移动的重症抢救监护病房（MICU）转换。
发达国家里以急救半径为核心的院前急救网络建设已日趋完善，城市中每一个角落所得到的救护车服务都是非常便捷和及时的，这几乎成了经济发展和社会文明的一个标志。以日本东京都为例，2005年平均每45秒即出动一台救护车，全年有70万例次现场急救案例，急救到达现场的平均时间不超过10分钟，如果没有强大而完善的院前急救网络的支持，是达不到这一水平的。
为应对城市交通拥堵这一全球性的问题，以及远程院前急救的需求，同时为达到整个区域的全覆盖和无缝隙链接，作为院前急救展开的前提和基础的机动能力已从过去单一的救护车发展为由急救直升机、水上急救艇、急救车、急救摩托车、急救自行车等多种交通运输工具构成的院前急救交叉、立体的急救机动能力。根据不同地域的特点配备合理、充足的院前急救运输工具，并根据现场情况进行及时转换和配合应用，充分保证呼救患者能在有效的时间内获得专业的院前急救服务。
随着第一目击者概念的提出以及急救知识和技能的社会普及率不断提高，全民的急救知识的培训已经渗透到社会每一个角落，如应急电话的使用基本上就是未成年人人生的第一课，几乎每一个社区都拥有经过培训的具备一定急救技能的志愿者，心脏自动除颤仪（AED）遍布各个公共场所和飞机上供第一目击者使用。在一项针对波兰人有关心肺复苏知识的掌握情况的全国性调查表中发现，75％的波兰人接受国CPR的训练，接受调查的人群中绝大多数仍觉得复苏能力还需近一步提高。
中国的院前急救在改革开放以前基本上是纯粹的救护车转运服务，而且仅仅是在几个传统大的中心城市以急救站的形式存在，形成了中国院前急救发展的第一阶段。从改革开放到本世纪初，中国的院前急救逐步形成了以独立型、院前型、依托型、指挥型等多种运作模式并存为特征的院前急救的第二个历史阶段，院前急救的能力建设、规模发展、以及技术含量有了不同程度的提升，称得上完整意义上的院前急救。SARS之后，随着国家对公共卫生事件的重视和公众对院前急救的需求越来越高，中国的院前急救飞速发展，从单纯的、粗放的院前转运变成代表政府职能的，集医学急救、灾难救援、医疗保障、危重病监护转运等功能为一体的急救医疗服务体系。急救中心也向医疗紧急救援中心转变，这也标志着中国的院前急救进入了第三个阶段。
在长期的院前急救实践中，群体灾害事件和公共卫生事件的救援越来越受到重视。以20世纪70年代在美国成立的世界急救、灾害医学协会（world association for emergency and disaster medicine,WAEDE）为标志，真正成为一门独立的学科－灾难医学。从此成为院前急救的一个重要的里程碑和新的研究热点，灾害医学是研究在各种自然灾难和人为事故中所造成的灾害性损伤条件下实施紧急医学救治、疾病预防和卫生保障的一门科学；是新兴的医学交叉学科、边缘学科和综合学科，同时因其广泛的社会性，甚至有学者提出灾难医学的社会－心理－生物医学模式，来强调其与传统医学模式的差异。
有学者推荐灾难救援管理的核心理论应该是危机管理的4R模式，即缩减（reduction），预备(readiness)，反应（response），恢复（recovery）[5]，包含了事前、事中、事后管理。从某种意义上讲，灾难医学有别于传统的院前急救，最大的区别就在于组织与管理。由于灾难事故具有突发性、群体性、复杂性、破坏性，因此灾难救援的管理也具有不确定性、应急性和预防性三大特征。
在发达国家，围绕灾害救援的法律制度制定工作经过数十年的不断完善，到上世纪末已经较为系统、完善。相关行政部门和包括医学在内的行业，依照法律赋予的义务和职责，制定本行业、本部门灾害预防和救援方案，确定财政支持额度、组织架构组建、训练队伍、保障物资储备、推广普及防灾救灾知识等。灾难救援医学方面较为先进的国家大多完成了从“单灾种防灾管理体系”向“多灾种综合管理体系”，再向“综合国家危机管理体系”的转变。在这样一个体系下，医疗卫生救援又建立本专业的子系统，如日本有“现场紧急救护体系”和“灾害医疗救治体系”。
预案制定、物资储备和急救力量储备，构成快速反应的基本条件。预案的制定是落实灾难方面法律的具体文案，科学、合理、完整、切合实际的预案的制定是灾难救援的先决条件。这里尤为强调的应是预案的指导意义和可操作性，这是预案的灵魂，也是预案制定中最难达到的。充裕齐全的物资储备是指围绕本地区的灾难特点和救治能力要求储备充分的专业物质器械和生物物资储备，一般以每天可能救治的伤员数和持续7天缺少外援也能独立支撑为标准设计并落实物资储备方案。救援力量储备是平时最重要的工作，发达国家医学救援力量的组成训练和全天候轮流集结、待命已经制度化，尤其在灾难多发的国家和地区。
灾难现场医疗救援的程序应该是搜救、评估和检伤分类、现场救治、转运及灾难恢复过程中的防疫、治病。
搜救包含物理空间搜救、高科技搜救、生物搜寻等多种方式和策略。在美国一个标准的搜救队的人员构成是：搜救总指挥1人，犬类搜救专家1人，搜救技术专家1人，医学专家1人，建筑结构专家1人，危险材料专家1人，搜救专家2人。另外值得特别注意的是，所有现场救援人员最快速的进入现场的前提条件是救援人员自身的安全得到保障，国外的现场救援已建立了安全官制度，安全官在现场分配各类人员进入现场的特定位置和时机上拥有最高权力，这一岗位的设置充分保证了参加救援的人员不被伤害或尽可能少的受伤害。
评估和检伤分类在国际上较多见的是红、黄、绿、黑四个级别。这是灾难医学所独有的程序和关键环节，因为所有灾难事故现场救援资源永远是短缺的，因此，检伤分类是要将有限的资源用到最需要同时也是最有价值救治的伤病员身上，做到合理分配。
灾难现场医疗救治的核心技术自然是心肺脑复苏术，随着先进救援设备的支撑，现场医学救援就地展开和深入甚至专业化的救治的观点有上升趋势。除了救命手术之外，越来越多专业生命支持手段和重要脏器的保护措施被广泛的用于现场。英国学者提出人体对创伤的保护反应时间约为30min，也就是说灾难事故中创伤急救的黄金时间应为30min，这对于大多数的灾难事故中的创伤病人来说是很难在这个时间内被找到并送入医院的。
转运的时机和顺序又是学术界讨论和现场指挥的一个重点，同样由于技术的支撑使得转运手段和时机有更多的选择和特征，所遵循的原则仍然是将有限的资源用于最需要、同时又最有价值的伤病员身上。
现场救援的内容涵盖了心理干预、防疫防病措施。灾难早期的心理干预成为救灾工作中的必要环节，有文献强调应在灾害发生的24～72h内开展，服务的对象主要是受害者本人、家属及参加救援的人员。防病、防疫工作应在现场急救开始的同时展开，尤其是需要长时间大规模救援的灾难现场，包括推广防疫知识、水源的检疫检毒，投药净化、灾难现场的消毒和对可能滋生的传染病的防控和检测，对参加救灾人员本身的防病防疫工作，每天晨检等。
灾难医学这一新型学科的建立和形成在我国也有近十年的历史，尤其是SARS之后，受关注和进展的程度很大幅度的提高。但在国家层面上仍处于“单灾种防灾管理体系”向“综合防灾管理体系”过渡的阶段，国内尚无关于灾难医学模式的系统研究的具体成果，相关法律法规、现场救援和紧急救援体系建设尚需完善，现代救援理念、科技手段、装备水平也需进一步提高，全社会大急救、全面急救知识普及和教育、物资储备、专业救援力量储备等更需法制化、制度化。近几年来，中国灾害防御协会的成立、中国医院协会急救中心（站）管理分会灾难应急医疗救援专业委员会的成立、《中国急救复苏与灾害医学》杂志的创立、中华医学会《临床诊疗指南》灾难分册的起草以及中国国际救灾队的成立和五次参与国际救援并成功行动，都预示着中国灾难医学救援进入了快速发展期。

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项军队卫生行动无一不是在一定的地理条件下进行的，因而地理环境对军队卫生工作产生着各种各样的影响。在现代战争中，部队的机动性大，而部队经常遇到的问题之一，就是部队对所开进地区的地理环境进行习服（acclimatization）。
高原地区的地理环境特点主要是：海拔高、空气稀薄、氧气少、气压低、气候干燥寒冷、气候特殊多变，太阳辐射强烈、日照时间长、温差大，多雷电、冰雹、大雪、大风、夜雨；高原地区地域辽阔，地形复杂，既有高寒山地、也有热带、亚热带谷地，复杂多样的高原地理环境，极大的影响和制约着军队卫生工作的正常开展。因此，要取得战争的胜利，就应主动掌握高原地理环境的规律，并针对其特点，有预见性地采取防范措施，以避免因地理环境的变化使部队造成大量非战斗减员和对作战行动造成不利影响。高原地理环境对军队战时卫生工作的影响主要在两个方面：一是对人员健康的影响，一是对卫生装备的影响。
一、高原地理环境对人员健康的影响
（一）低氧（hypoxia）对人员的影响：低氧是威胁进入高原人员健康的最大“天敌”。
1.诱发高原病（altitude disease）：
由于高原地区海拔高，空气稀薄、缺氧、寒冷、昼夜温差大，因此进入这一地区的人员大都会出现不同程度的高原反应。轻者恶心呕吐，头重脚轻，呼吸紧迫；重者头部剧疼，呼吸困难，短期进入昏迷，甚至危急生命。平原部队初入高原，特别是未经适应锻炼急速进入高原时，由于对缺氧缺乏适应能力，往往极易发生急性高原病（acute altitude disease）。急速进入海拔4 000 m以上的人员，高原反应的发生率可高达60～90%。从几次印巴战争和我国1962年对印作战的情况来看，各方部队非战斗减员占总减员人数的比例都很大，也应证了这个问题。1962年对印反击战后某部统计：发生急性高原反应的为30%至40%，患高原肺水肿（pulmonary edema）、脑水肿（cerebral edema）的为2%至4%，一般人员一周内均有不适应的情况。特别是在行军野营中，由于疲劳（fatigue）、缺氧使机体抵抗力降低，如遇到气温骤降，上呼吸道感染发病率会增加，高原反应发病人数也会随之增加。上呼吸道感染是高原肺水肿的主要诱因，高原肺水肿抢救不力死亡率可高达90％左右，对部队人身安全影响极大。
2.人员劳作能力降低：由于在高原缺氧环境下，人体摄氧不足，人体体力呈明显下降表现。研究表明：高原人的工作效率（efficiency）随海拔升高而降低，在海拔4 500 m的地区，人的体力只有平原人的60%；在海拔5 791 m的最大作功率只有平原人的30%；在高原徒步行军时，战士在与平原同样负荷量下会出现行动慢节奏，行军速度减慢，负重能力下降。
（二）气温对人员的影响
高原气候寒冷、昼夜温差大，气候变化剧烈，是高原气候的一大特点，对军事行动产生着重大影响。
1.寒冷：给部队行动带来较大影响。低温会使人员发生冻伤，还易引发感冒、上呼吸道感染等疾病。尤其在海拔4 000 m以上地区，风速大，冬季夜间气温可降到-40摄氏度以下，部队应尽可能避免露营，单人禁止露营。如露营时营地应选在向阳面的避风处，架设帐篷密度应适当，并有取暖措施。取暖要避免一氧化碳中毒。
2.风大：大风不仅妨碍人的活动，增加氧耗，也能导致疲劳与衰竭。而且风是高原寒冷的一个重要附加因素。随着风速的增大，皮肤表面的有效温度随之下降。这就是常说的“风寒因素”。冬季大风天部队行军、宿营、作战时均应有防寒的切实措施。
（三）低温、低氧的综合作用（comprehensive effect）
高原气温随海拔高度的增加而降低，加之风大、风多，加剧了寒冷的作用，因此容易发生冻伤（perniosis）。寒冷与缺氧的综合作用，既可使高原病的发病率增加或者使病情加剧，又可加重冻伤的程度。研究证明：严寒季节在海拔4 500 m以上地区，上感发病率可高达40～50%。在严寒季节，初入高原者对缺氧的习服（acclimatization）过程会变得更长。
（四）空气干燥对人员的影响
研究证明：人员在高原进行轻体力劳动时，每天经皮肤和肺以不显性蒸发方式丧失的水分可达1 800 ml，而在平原仅1 300 ml，所以在高原口唇等敏感的部位，可在几小时内由于水分的丧失而出现干燥，引起口渴。皮肤粘膜干燥，以至发生皮肤皲裂（chapped skin）、鼻衄（epistaxis）等病症。由于气压低，湿度底、风速大，人体的水分极易蒸发。干燥和寒冷的双重作用，使皮肤血管收缩，皮脂腺分泌功能降低，使皮肤皲裂，鼻粘膜干燥，鼻衄更加加重。
（五）日照对人员的影响
高原日照时间长，且高原日光中的紫外线强，人在高原所受的日光辐射随海拔高度的增加而增加。过度的紫外线照射可对人的皮肤和眼晴造成损害。发生光照性皮炎（photodermatitis），使皮肤局部出现红斑（erythema）、脱皮（peel）、瘙痒（pruritus）、水疱（blister）等。作用于中枢神经系统，可出现头痛、体温升高等症状。在高原雪地行军时，由于雪对紫外线有较强的反射作用，如不注意防护、可损伤眼结合膜及角膜，发生雪盲。眼晴受紫外线过强作用后，视力会受损。故在高原应加强对皮肤和眼睛的保护。
（六）低气压对人员的影响
水的沸点随着海拔高度增加而降低，因此在高原常用厨具做不熟饭菜，需使用高压锅。再加上缺氧，低气压的物理影响，可使人胃肠道内气体膨胀，产生腹胀，影响消化和吸收功能，长期会影响食欲或引发消化道疾患。长期消化不良，加之缺少新鲜蔬菜，部队人员极易发生维生素缺乏和营养不良。
二、高原气候对卫生装备的影响
高原特殊的气候会使卫生装备（hygiene armature）性能正常发挥受到影响，无法正常发挥效能。
1.缺氧、低气压使得水沸点降低，汽油燃烧不彻底，卫生车辆在高原发动机功率下降，运输能力下降；空气稀薄使靠空气取得反作用力的卫生直升机等装备的性能受到影响。
2.低温会使卫生车辆发动机功率下降，耗油量增加，甚至发生水箱被冻裂和油料、润滑油凝固而无法开动；寒冷可导致卫生装备用塑料、橡胶和锡等金属制成的零部件发生变性而易碎裂；卫生飞机、车辆的发动机磨损增大，功率下降，影响装备性能的正常发挥。
3.高温会使卫生车辆因散热困难而造成发动机功率下降，甚至无法开动。
4.雨天会使战备物资发生霉烂；使化学、生物用品的效用降低；大雨和暴雨会造成洪水泛滥，破坏军事设施，冲毁道路和桥梁，严重的影响卫生运输；同时还会对卫生人员的生命和卫生财产造成严重损失。
5.大风天气会使视野降低、行动受阻，对卫生车辆行驶、飞机飞行带来影响；大风对通讯联络等均有影响。大风刮起的沙石，可损坏卫生设施和车辆的部件，影响技术性能的发挥。

控制感染

回复 1# Adler007
危机管理的4R模式，即缩减（reduction），预备(readiness)，反应（response），恢复（recovery）[5]，包含了事前、事中、事后管理.

腊梅

1 美英模式――在最短的时间里“把患者送到医院”
2 欧陆模式――在最短的时间里“把医院送到患者身边”。
"灾难现场医疗救治的核心技术自然是心肺脑复苏术，随着先进救援设备的支撑，现场医学救援就地展开和深入甚至专业化的救治的观点有上升趋势。除了救命手术之外，越来越多专业生命支持手段和重要脏器的保护措施被广泛的用于现场。英国学者提出人体对创伤的保护反应时间约为30min，也就是说灾难事故中创伤急救的黄金时间应为30min，这对于大多数的灾难事故中的创伤病人来说是很难在这个时间内被找到并送入医院的。"
个人认为第二种比第一好！