本帖最后由 海内知己 于 2012-2-17 08:09 编辑
第二节
外科手术抗感染药物的预防性应用 外科手术部位感染（surgical site infection ,SSI）是医院内感染最常见的原因之一，SSI不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且其死亡率和再次住院率都显著高于没有感染的患者。降低SSI发生率，预防比治疗更重要，而手术前正确使用抗感染药物是控制SSI的关键。预防性抗感染药物的应用可以杀灭或抑制手术中或手术区来自空气、环境及患者自身的污染细菌，从而降低术后发热和医院获得性感染的发生率。但是，应注意避免由于预防不当而造成抗感染药物的滥用，所以建议不要常规应用抗感染药物来预防感染，应根据患者体质、手术大小、时间长短及切口类型等确定是否需要预防用药；并应严密观察术后体温、血象及切口情况以决定用药时机。 一、外科手术切口分类及抗感染药物预防应用指征 SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)，见表4-3。 表4-3外科手术分类及预防用药 手术种类 | 手术特点 | 预防用药 | I类切口:清洁手术 | 无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等与外界相通器官 | 一般不用，仅用于高危病人 | Ⅱ类切口：清洁-污染 | 经胃肠道或呼吸道、泌尿生殖道，但无明显溢出,阑尾切除、经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小操作失误 | 一般需要，尤其有危险因素者 | Ⅲ类切口:污染 | 自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道，或有重大操作失误 | 需要 | IV类切口：严重污染-感染 | 急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、粪便污染 | 抗感染治疗（属治疗用药） |
预防应用抗生素的具体适应证是： (1)Ⅱ类(清洁-污染)切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术； (2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术； (3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等； (4)患者有感染高危因素如高龄(>70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受***者)、营养不良等。 二、外科手术抗感染药物预防应用的原则 1.抗感染药物的选择视预防目的而定。药物应选择对可能存在的主要病原菌（主要为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和厌氧菌）有效者，不要求这种药对可能感染的所有细菌都有效。如为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术视野污染或可能的污染菌种类选用。 2.预防应用的抗感染药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点，具体应根据手术长短决定抗感染药物应用种类和剂量。时间短的手术，用单剂短效抗感染药物即可；操作复杂、时间较长的手术，要选用半衰期长的广谱抗生素。常用的预防药物为第一代头孢菌素，尤以头孢唑啉的应用为最普遍，头孢拉定和第二代中的头孢呋辛也可采用。侵犯的细菌除需氧肠杆菌科细菌外，尚有包括脆弱类杆菌在内的厌氧菌者，则可选用哌拉西林(或庆大霉素)加甲硝唑(或克林霉素)。万古霉素宜用以预防耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)感染。其他较常用的预防药物有青霉素、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林等。 3.抗感染药物的用药时机极为关键。在细菌侵入组织时，组织中的抗感染药物已达到抑制或杀灭细菌的浓度，而不是等术后定植于伤口的致病菌繁殖后再用药，故应在麻醉同时或略前（麻醉诱导期）肌注或静注（或静滴）给药，一般在术前0.5～1.0h，如手术时间长（超过3h以上）、所选药物半衰期短或失血量大(>1500 ml)，需要术中追加1次抗生素。头孢菌素类和青霉素类可以快速滴入，氨基糖苷类和万古霉素的每次静滴时间不宜少于1h。预防应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。 4.一般应短程用药，若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。 5.清洁肠道用药：结肠、直肠等手术，术前一天可分次口服不易吸收、肠道内药物浓度高、对肠道细菌有强大杀菌作用的药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)。并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。 6.患者的免疫缺陷一时不可逆，或原发病不易治愈，则预防用药尽可能少用或不用，可于感染征兆出现时即作各种培养(阳性时测定其药敏)，并按经验及早给予足量治疗。 7.视野无污染，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官的清洁手术通常不需预防用抗感染药物。 8.术中防止体温过低对预防术后感染十分重要。 具体预防心内膜炎发生的抗感染药物应用指征及其治疗方案见表4－3，预防性抗感染药物在外科手术中应用指征及其治疗方案见表4－4。 表4－4在外科手术中预防心内膜炎发生的抗感染药物应用指征及其治疗方案 指征 | 常用药物 | 治疗方案 | 疗程 | 高危（泌尿生殖道和胃肠检查） | 首先,氨苄西林+庆大霉素;然后,氨苄西林或阿莫西林 万古霉素+庆大霉素（氨苄西林和阿莫西林过敏者） | 首先,肌注或静注,****,2g,儿童,50mg/kg(不超过2g,氨苄)+静注,1.5mg/kg(不超120mg,庆大);然后,肌注或静注,****,1g,儿童,25mg/kg (氨苄)或口服,****,1g, 儿童,25mg/kg（阿莫西林） 静注,****,1g,儿童,20mg/kg (万古)+肌注或静注,1.5mg/kg (不超120mg,庆大) | 首次给药在术前30min内结束,再次给药在6h后,共2次 万古霉素在1~2h内用完;庆大霉素在术前30min内结束 | 中危（泌尿生殖道和胃肠检查） | 阿莫西林 氨苄西林 青霉素G+庆大霉素 万古霉素（上述过敏者） | 口服,****,1g;儿童,50mg/kg 肌注或静注,****,2g;儿童,50mg/kg 肌注或静滴,****，100万U/次；儿童，5万U／kg/次(青霉素G)+ ****，80mg/次；儿童，2.5mg／kg/次(庆大霉素) 静注,****,1g,儿童,20mg/kg | 术前1ｈ口服 术前，30min内用完 分别在术前和术后6h各一次 术前30min，1～2h内静注完 |
注：po:口服；im：肌注；iv：静脉注射；iv.gtt：静脉滴注；adus.ext：外用 指征 | 常用药物 | 治疗方案 | 疗程 | 一般（牙、口腔、呼吸道或食管检查） | 青霉素G 阿莫西林 氨苄西林 克林霉素(青霉素过敏) 头孢氨苄或头孢羟氨苄(青霉素过敏) 阿齐霉素或克拉霉素(青霉素过敏) 克林霉素(青霉素过敏) 红霉素(青霉素过敏) | 静滴,****，100万U/次；儿童，5万U／kg/次 口服,****,2g/次;儿童,50mg/kg/次，1次/6h，共8次 肌注或静注,****,2g;儿童,50 mg/kg 口服,****,600mg;儿童,20mg/kg 口服,****,2g;儿童,50mg/kg 口服,****,500mg;儿童15mg/kg 静注,****,600mg;儿童,20mg/kg 口服,****,1.0g/次;儿童20mg/kg/次 | 分别在术前和术后6h各一次 肌注或静注均在术前30 min内 口服均在术前1h,术后1次/6h，共8次 |
注：预防中所选用的药物、剂量、给药途径和疗程均为当前专家推荐中有代表性的，但是由于在周围环境（医院环境）中细菌耐药性不断变化,需要根据实际情况相应调整预防用药方案。 表4－5 预防性抗感染药物在外科手术中应用指征及其治疗方案 手术类型 | 常用药物 | 治疗方案 | 疗程 | 脑外科手术 | 清洁、无植入 | 头孢唑啉 | 静注，1.0g,单剂 | 手术前 | 污染（经窦道或鼻咽、口咽） | 克林霉素 阿莫西林／克拉维酸 头孢呋辛+甲硝唑 万古霉素+庆大霉素 头孢唑啉 | 静注，900 mg,单剂 静注，1.2g 静注，1.5g(头孢呋辛)+静注，0.5g(甲硝唑) 静注，1g(万古霉素)+静注，1.5mg/kg(庆大霉素) 静注，1.0g | 手术前 | 脑脊液分流(感染率高于15％~20%) | 万古霉素10 mg，加庆大霉素 TMP/SMZ | 脑室内注射，10mg(万古霉素)+静注，3mg(庆大霉素) 静注,(160/800)mg/次,1/12h,连用3次 | 手术前 | 颅底骨折伴脑脊液漏 | 青霉素G 氨苄西林 | 静滴, 240万U/次，1次/6h 静滴,2g /次，1/6h | 用至脑脊液漏停止 | 眼部手术(晶体摘除等) | 头孢唑啉+庆大霉素 头孢唑啉+妥布霉素 头孢唑啉+新霉素-短杆菌肽-多粘菌素B | 粘膜下注射，100mg(头孢唑啉)+外用，滴眼(庆大) 粘膜下注射，100mg(头孢唑啉)+外用，滴眼(妥布) 粘膜下注射，100mg(头孢唑啉)+外用，滴眼(新霉素－短杆菌肽－多粘菌素B) | 手术结束时注射头孢唑啉,其他药物用2~24h |
表4－5 预防性抗感染药物在外科手术中应用指征及其治疗方案(续) 手术类型 | 常用药物 | 治疗方案 | 疗程 | 头颈部手术 | 小型(清洁) 清洁手术无植入物,如 开颅手术 | 头孢唑啉 克林霉素（or＋庆大霉素） 头孢唑啉 克林霉素（or＋庆大霉素） | 静注，1.0~2.0g,单剂 静注，600mg~900mg,单剂,(or＋静注，l.5mg/kg庆大霉素) 静注，1.0~2.0g,单剂 静注，600mg~900mg,单剂,(或＋静注，l.5mg/kg庆大霉素) | 术前 小于1d 术前30min | 手术经口、咽部粘膜者 | 头孢唑啉、克林霉素+庆大霉素(上述过敏时) | 肌注，100万U/次(青霉素)+60万U/次(普鲁卡因青霉素)，1次/8h头孢唑啉术前单剂2g
肌注，或克林霉素600mg～900mg单剂，静滴 +庆大霉素1.5mg/kg单剂，静滴 | 术前 术前 | 心血管手术 | 正中胸骨切开术、心脏手术以及腹股沟皮肤切开的下肢手术 | 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢呋辛 万古霉素 | 静注，1.0g/次，1/8h，或单剂 静注，2.0g/次，1/4～6h，或单剂 静注，1.5g/次，1/8h，或单剂 静注，1.0g/次，1/12h，或单剂，或0.5g/次，1/6h 单剂时均在术前应用,对于腹股沟切开的手术使用万古霉素时要联用头孢唑啉 | 1~2d 1~2d 1~2d 2d | 人工心瓣膜手术，通常在去除胸骨后引流管后或在停止体外循环后用完２次停用 |
表4－5 预防性抗感染药物在外科手术中应用指征及其治疗方案(续) 手术类型 | 常用药物 | 治疗方案 | 疗程 | 心血管手术 | 创伤性血气胸 | 头孢唑啉 | 静注，术前1.0g＋术后同量，1/8h | 共4次 | 周围血管手术 | 阿莫西林 头孢唑啉 头孢呋辛 红霉素（青霉素过敏） | 口服，3g，6h以后1.5g 肌注，1.0g/次，单剂 肌注，0.75g/次，单剂 口服，1g，6h以后0.5g | 1~2d 术前 术前 1~2d | 非心血管手术的胸部手术(肺叶切除或食管手术等) | 头孢唑啉 克林霉素+庆大霉素(上述过敏) 万古霉素 | 静注，1.0g~2.0g/次，1/6h 静滴，600mg/次(克林霉素)＋2mg/kg /次(庆大霉素) 静滴，1.0g/次，单剂 | 1天 术前 术前 | 腹部穿刺伤（争议） | 哌拉西林+甲硝唑 庆大霉素+甲硝唑 | 术前,静注,2g（哌拉西林）＋静滴,0.5g（甲硝唑）＋术后同量,1/8h 术前,静滴,80mg（庆大）＋静滴,0.5g（甲硝唑）＋术后同量,1/8h | 2~5d |
表4－5 预防性抗感染药物在外科手术中应用指征及其治疗方案(续) 手术类型 | 常用药物 | 治疗方案 | 疗程 | 消化道手术 | 胃、十二指肠,包括经皮内镜下胃切开术 | 头孢唑啉或头孢西丁或头孢替坦或头孢美唑或头孢呋辛 头孢唑啉＋甲硝唑 克林霉素（或＋庆大霉素） | 静注，1.0g~2.0g/次，单剂，或1/12h 静滴，1.0g/次（头孢唑啉）＋0.5g（甲硝唑） 静滴，600mg（克林霉素）＋静滴，120mg（庆大霉素） 以上限高危患者：肥胖、梗阻、胃酸减少、胃肠动力减缓 | 单剂，术前应用；多剂，2~3d 术前 术前 | 胆道，包括腹腔镜胆囊切除 | 头孢唑啉 头孢替坦 头孢美唑 头孢唑肟 | 静注，首剂1.0g，然后0.5～1.0g/次,1/8h 静注，2.0g/次，单剂 静注，2.0g/次，单剂，或静注，1.0g/次，1/8h 静注，1.0g/次，1/12h 以上限高危患者：>70岁、急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸或胆总管结石） | 共2次 共3次 共2次 | 结肠、直肠包括阑尾切除（急症） | 头孢唑啉+甲硝唑 头孢替坦或头孢西丁或头孢唑肟 庆大霉素＋甲硝唑 β内酰胺类类过敏者：克林素霉+庆大霉素 | 静注，1.0～2.0g/次(头孢唑肟)+0.5g/次(甲硝唑),单剂 静注，1.0～2.0g/次(头孢唑肟)+0.5g/次(甲硝唑),单剂 静滴，1.7mg/kg/次（庆大霉素）＋500mg/次（甲硝唑），1次/8h 克林素霉600mg～900mg 静脉注射+庆大霉素1.5mg/kg静滴 | 麻醉诱导时用 共3次 麻醉诱导时用 |
表4－5 预防性抗感染药物在外科手术中应用指征及其治疗方案(续) 手术类型 | 常用药物 | 治疗方案 | 疗程 | 消化道手术 | 逆行胰胆管造影(梗阻) | 环丙沙星 头孢美唑 哌拉西林（争议） 头孢唑肟 头孢唑啉 庆大霉素 阿莫西林+克拉维酸 | 口服，500～100mg/次，单剂 静注，1.5g/次，单剂 静注，4.0g/次，单剂 静注，1.5g/次，单剂 静注，1.0～2.0g/次，单剂 静注，80mg/次，1/8h 口服，儿童：22.5mg/kg+3.2mg/kg,最大剂量；****：875mg+125mg，1/12h | 术前2h用 术前1.5h用 术前1h用 术前1h用 术前1.5h用 共3次 疗程3d | 结肠、直肠包括阑尾切除（择期手术） | 新霉素＋红霉素 新霉素＋甲硝唑 庆大霉素＋甲硝唑 卡那霉素＋甲硝唑 左氧氟沙星＋甲硝唑 | 口服，1.0g/次（新霉素）＋1.0g/次（红霉素） 口服，1.0g/次（新霉素）＋1.0g/次（甲硝唑） 口服，80～160mg/次（庆大霉素）＋1.0g/次（甲硝唑） 口服，1.0g/次（卡那霉素）＋1.0g/次（甲硝唑） 静注或口服，750ｍｇ/次（左氧）＋口服，1.0g/次（甲硝唑） | 术前1d给药，3/天 术前30min到1h |
表4－5 预防性抗感染药物在外科手术中应用指征及其治疗方案(续) 手术类型 | 常用药物 | 治疗方案 | 疗程 | 妇产科手术 | 子宫切除 | 头孢唑啉 头孢唑啉+甲硝唑 头孢西丁、头孢替坦或头孢美唑 头孢呋辛 托法沙星 多西环素 左氧氟沙星+甲硝唑 克林霉素+庆大霉素 | 静注，1.0～2.0g/次，单剂；或首剂1.0g，然后0.5～1.0g/次,1/6～8h 静注，1.0～2.0g/次(头孢)+ 0.5g/次(甲硝唑),1/8h 静注，1.0～2.0g/次，单剂 静注，1.5g/次，单剂 静注或口服，200 mg，单剂 静注，200mg，单剂 静注或口服,750mg/次(左氧)+口服,1.0g/次(甲硝唑) 静滴,600mg/次,1/6h(克林霉素)+静滴,80mg/次,1/8h(庆大霉素) | 共2~4次 单剂,术前30min给药，若手术时间长（如经腹子宫切除），1/4～8h，重复给药。 术前30min到1h 术后 术前30min到1h 术前30min开始,共24h | 剖宫产 | 头孢唑啉 | 静注，1.0g~2.0g/次,1/6h | 脐带结扎后立即给药，共3次 |
表4－5 预防性抗感染药物在外科手术中应用指征及其治疗方案(续) 手术类型 | 常用药物 | 治疗方案 | 疗程 | 妇产科手术 | 人流(1~3个月)或盆腔感染、淋病、多个性伙伴 | 多西环素 青霉素G | 口服，100 mg（术前）＋200 mg（术后） 静滴，100～200万U/次,1/3h | 共2次 分别在术后即刻和术后3h | 人流(4~6个月) | 头孢唑啉 | 静注，1.0g/次,1/6h | 共2次 | 内脏穿孔 | 头孢唑啉+甲硝唑(或氯霉素) 氨苄西林或哌拉西林+甲硝唑(或氯霉素) 头孢西丁 克林霉素+庆大霉素 | 静注,1.0g/次(头孢唑啉)+静滴,甲硝唑0.5g/次(或氯霉素1g/次),1/8h 静注,2.0g/次(氨苄或哌拉)+静滴,甲硝唑0.5g/次(或氯霉素1g/次),1/8h 静注,首剂2.0g,然后1.0g/次,1次/8h 静滴,600mg/次(克林霉素)+1.5mg/kg/次(庆大霉素),1/8h | ≥5d | 下肢截肢 | 头孢唑啉 青霉素G | 静注,2.0g/次,1/6h 静注,200万U/次,1/6h | 共4~8次 共4~8次 |
表4－5 预防性抗感染药物在外科手术中应用指征及其治疗方案(续) 手术类型 | 常用药物 | 治疗方案 | 疗程 | 泌尿手术或检查 | 菌尿病人或阴茎假体植入 | 头孢唑啉+TMP/SMZ | 静注，1.0g/次,1/6~8h(头孢唑啉)+口服,(80/400)mg/次,1/晚（TMP/SMZ） | 静注1~3次,随后口服TMP/SMZ,直到导管去除或用10d | 经直肠前列腺活检 | 环丙沙星 哌拉西林 | 口服，500 mg（术前12h）＋500 mg（术后12h） 口服，2g（术前24h）＋2g/次,2/天（术后） | 共2次 术后4次 | 前列腺切除 | 头孢唑啉 环丙沙星 | 静注，1.0g/次,1/6h 口服，500 mg或静注，400mg | 共3次 术前和术后各1次 | 预防导尿管感染 | 诺氟沙星 依诺沙星 青霉素 阿莫西林+庆大霉素 | 口服,0.2g/次，3/天 口服,0.2g/次，2/天 静注,100万U(术前)+100万U(术后6h) 术前,静注,1g(阿莫西林)+静滴,80mg(庆大)+术后6h,静滴,80mg(庆大) | 直到导尿管去除或用10d 共2次 共2次 | 创伤 | 头孢唑啉 头孢曲松 | 静注，1.0g/次，1/8h 静注，1.0g/次，1/天 | 5d以上（具体时间根据临床表现） |
表4－5 预防性抗感染药物在外科手术中应用指征及其治疗方案(续) 手术类型 | 常用药物 | 治疗方案 | 疗程 | 骨骼手术 | 髋关节成形、脊柱融合 | 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢呋辛 万古霉素 | 静注，1.0g/次，1/8h， 静注，2.0g/次，1/4～6h， 静注，1.5g/次，1/8h， 静注，1.0g/次，1/12h，或单剂，或0.5g/次，1/6h | 头孢类药物术前开始用，在血肿消除后停药或持续72 h | 全关节置换 | 万古霉素 万古霉素 双氯西林 邻氯西林 头孢唑啉 | 静注，1.0g/次，单剂 静注，1.0g/次，1/12h；或0.5g/次，1/6h 口服，500 mg/次,1次/6h 口服，500 mg/次,1次/6h 静注，术前1.0g＋术后，1.0g/次，1/6h | 术前 术后，共2d 术后，共2d 术后，共2d 共2次 | 骨折内固定术 | 头孢曲松 | 静注或肌注，2.0g/次 | 共3次 | 战伤、复杂外伤患者预防气性坏疽 | 青霉素G 四环素（青霉素过敏者） | 肌注或静注,****,80万~200万U/天,分2～4次 口服，****，一次0.5g，一日3～4次；8岁以上小儿每日按体重30～40mg/kg，分3～4次服用 | 5d |
表4－5 预防性抗感染药物在外科手术中应用指征及其治疗方案(续) 手术类型 | 常用药物 | 治疗方案 | 疗程 | 人或动物咬伤扩创术 | 青霉素G 哌拉西林 | 静滴, 100万U/次，1/6h 静注，2g/次，1/6h | 共4次（根据情况可静滴庆大80mg/次，1/8h，共3次。） | 严重烧伤扩创术 | 哌拉西林或头孢唑啉 | 静滴，2.0g/次（哌拉西林）或1.0g/次（头孢唑啉），1/6h | 3~5天(局部用磺胺嘧啶银等) | ***手术、疝修补术 | 头孢唑啉 | 静注，1.0g/次,1/6h | 共3次 | 大面积皮肤(含皮下组织)手术 | 头孢唑啉 克林霉素 也可以不用 | 静注，1.0g/次，单剂 静注，600mg/次，单剂 | 术前30min 术前30min |
注：预防中所选用的药物、剂量、给药途径和疗程均为当前专家推荐中有代表性的，但是由于在周围环境（医院环境）中细菌耐药性不断变化,需要根据实际情况相应调整预防用药方案。 |
发表于 2010-3-28 23:39
发表于 2010-3-29 08:23