大理州人民医院血透59患者感染丙肝

鱼丸

　经云南省卫生厅调查认定：大理州人民医院肾内科血透室自2009年8月至2010年1月28日，丙肝抗体阳性感染者59人，是一起严重的与血液透析有关的医院感染暴发事件。
存在主要问题：
1.血液透析室管理不规范，自2006年9月国家禁止复用一次性血透管路以来，医院血透室一直违规使用。
2.自2009年4月使用两台血透复用机后，存在操作不规范，手卫生不严格等；此外，不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理的透析器成为传染源。
3.医院领导对医院感染事件重视不够，措施不力，未能及时采取有效、有力措施控制疫情播散，迟报、缓报丙肝院内感染事件。
处理情况：
1.按照国家有关规定，大理州委、州政府对相关责任人进行了责任追究：免去州医院党委副书记、院长行政职务，给予党内警告处分；州医院党委书记行政记过处分；分管医院感控工作副院长行政记大过处分；分管医疗、器材2名副院长行政记过处分；医院感控办主任行政记大过处分；医务科科长、护理部主任行政记过处分；撤销肾内科主任、副主任和护士长行政职务，并给予肾内科主任、副主任和护士长停止执业6个月处分；州卫生局负有监管不力的责任，责成向省卫生厅做出书面检查。
2.对肾内科血透室进行停业整改，停止透析器复用，禁止一次性血液透析管路复用，待州卫生局组织验收合格后方可收治新病人。
3.责成医院对传染病疫情进行网络直报，对医院感染暴发事件按程序上报。
4.要求州医院对检出HCV抗体阳性、HCV-RNA（核酸）阳性患者进行必要的免费医疗。做好HCV抗体阳性、HCV-RNA（核酸）阳性患者及其家属相关工作，制定相关工作预案，确保稳定。

婉若秋水

处分可以说是面面俱到，“一个都不能少”，分管医疗、器材的副院长也在其中。
可见医院感染管理的辐射面之广，所以协作部门、其他职能部门不能起到协同作用时，这就是结局。
如履薄冰，战战兢兢。

依依

我越来越深刻体会到，医院感染控制工作，如履薄冰，如临深渊。

龙文鞭影

医院血透室一直违规使用一次性血透管路。丙肝“窗口期”患者实验室是检测不到的。患者通过使用复用机处理的透析器成为传染源。
严格各类操作规范是唯一出路。

龙文鞭影

虽然成本高，但比起病人安全来就小的多了。