北京医改方案获批 职工医保报销上限拟提至30万

沧海一粟

中华人民共和国卫生部                        www.moh.gov.cn                         2010-03-19   09:34:29  
    北京市委常委会昨天召开会议，讨论通过了《北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。方案提出，拟提高基本医疗保险参保率，提高基本医疗保障水平，整合基本医疗保障制度体系，使医改成果惠及全部常住人口。

    医改实施方案提出，拟建立医药费用控制机制，积极探索按病种付费、按人头付费、总额预付等多种基本医疗保险付费方式，抑制医药费用不合理上涨。提高医疗保障管理服务水平。全面推进社会保障卡工程，2010年，全市1800家医保定点机构全部开通使用社保卡，参保人员持卡就医，实时结算；逐步增加社保卡的健康档案、电子病历和实时监控门诊费用等功能。

    在今年北京两会期间，本报于1月27日重点报道了代表委员关注的本市医保基金结余问题：头版头条为“医保结余还之于民”；三版四版两个版则对“用好医保金：医保基金结余如何还之于民”和“花好救命钱：医保基金应该提高运营水平”进行了集中讨论。市人保局对此积极回应，称代表委员的相关建议已纳入考虑范围，因职工工资增长而新增的医保基金全部用于提高职工待遇，预计全年将减轻群众医疗负担25亿元，并将进一步加强医保基金收支情况的公开力度。

    医保报销限额 拟从17万涨至30万

    据记者了解，各种医疗保险都有一个报销上限，限额以下的部分可以按比例报销，超过限额部分只能由参保人员自付。很多参保人员反映，一些重病、大病患者的医疗花费庞大，远远超过医保支付上限，超出的自费部分已经成为一些家庭的沉重负担。为此，国务院在2009年发布的医改意见当中提出，要提高医保最高支付限额，城镇职工、居民医保最高限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右。

    当前，北京市的职工基本医疗保险的报销上限为17万元，“一老”和城镇无业居民的医保报销上限为7万元。根据目前本市职工年平均44715元的工资和居民人均24725元的可支配收入可以算出，职工门诊报销封顶线应调整至27万元左右，居民医保上限则为14.8万元左右。而此次拟将职工医保报销上限提高到30万元，居民报销上限提高到15万元，职工报销上限比此前社会预想的还要高出3万元，可谓给参保人员带来一个极大的惊喜。

    门诊报销 个人支付拟降15%

    因为退休人员收入低，看病多，负担重，过去北京市制定医保报销政策时重点考虑这部分人员，他们的医保待遇要比在职人员高出一些。现在，退休人员的医保政策已经比较完善，所以要将照顾的重点转移到在职职工身上。据了解，今年计划提高在职职工门诊报销的比例，个人自付部分在2008年的基础上降低15%。

    按病种付费 今年将试点

    市人保局相关负责人介绍，今年本市将选取两家医院作为试点，开展按病种付费的DRGs医保支付模式的改革。DRGs依据所患病种、病情的严重程度、住院时间等因素将参保病患归入相应病组，医保所支付给医院的费用随即确定，再依据个人的报销比例，病患个人支付的费用也即可确定。

    以往的医疗费用结算都是采用项目付费制，一些医院为了多赚钱，往往多做检查、多开药、小病大治，刺激了医疗费用的过度上涨。而采用DRGs付费可以通过科学计算，把每个病种需要花费多少钱都进行确定，医保会根据确定的费用支付给医院，这样一来，费用如果有盈余，纳入医院收入；如果超标，医院补齐，与住院个人再无关系，这种病组包干方式，一方面将控制医院的过度服务、促进医院资源的合理利用；另一方面病人看病贵的现象会得到扼制。

    目前发达国家的医保付费正在逐步统一地向DRGs模式转变，北京市从2003年就开始研究DRGs这个课题，但DRGs是一项非常复杂的系统工程，既要减轻企业和个人的医疗负担，又要照顾医院利益，不能降低医院收入，不是短期内可以实现的事情。中国目前还没有一个省市研究成功并实施这个项目。北京市希望能够在研究成熟之后启动这个项目，并在全国一炮打响。本市从2003年起开展的课题研究目前已经基本成功，人保、卫生、发改委、财政等几个部门正在共同研究推进，病种的分组工作已经完成，准备工作已经基本到位。目前已经有不少医院向医保管理部门提出申请，医保方面计划从这些医院当中选择两家患者数量大、涉及病种多的三级综合大医院作为试点，试验开展DRGs病种付费。

    职工社区门诊报销 有望提至90%

    拟扩大社会药品报销范围,提高社区医疗费用报销比例。目前，职工在大医院就诊的门诊报销比例为50%，社区为70%。为了大力发展社区医疗，本市将在社区门诊的报销比例方面有所倾斜，以引导人们到社区医院就诊，所以今年社区医院的门诊报销比例有望提高至90%。

    市民有望随时了解 医保基金收支情况

    在前不久召开的北京两会上，东城团小组审议中，一名社区卫生服务站基层医生提出，去年北京市医保基金结余175亿元，而这些结余资金应该合理利用、造福于民，让老百姓更多获利。代表们也纷纷反映，现在检查费报销比例还是偏低，比如，CT或是核磁共振等一些超过100元的检查，如今已经是常规检查，却不能全部报销。在报销药的范围方面，医保药分甲乙丙三大类，甲类全报，乙类部分报销，丙类要患者自己掏钱，能否把部分乙类或丙类的药品调整到甲类中来。这些意见迅速形成了全组参与的热烈大讨论。

    市人保局相关负责人表示，175亿元的结余数额表面看起来很大，但是平均到960万参保人身上，数额并不多。人力资源和社会保障部以及财政部规定，各地的医保基金要留有一部分备用金，保证能够支付参保人员6至9个月的医保费用。北京市去年结余的这175亿元不多不少，与全市参保人员9个月的医保费用恰好相当。所以这个结余量是正常的。

    本市现行的医保政策是在职职工缴纳医疗保险，退休后不再缴纳，而一个退休人员每年报销的费用就相当于10个在职职工一年缴纳的医疗保险总和。这说明医保基金支出将逐年提高，如果现在没有积累，未来后人将无法享受待遇。

    而且，医保基金作为应对突发疾病时参保人的“救命钱”，如果遇到不可预测的疾病，医保基金就会出现大量支出，所以必须留有一定的结余，以保证在特殊情况下医保正常运行。

    代表和委员们关于使用医保基金结余的建议已纳入市人保局的考虑范围。相关负责人介绍，今年本市将根据基金运行情况科学测算，将因职工工资增长而新增的医保基金全部用于提高职工待遇，出台提高门诊报销比例、最高支付限额、贵重医用材料和人工器官报销标准；扩大门诊特病报销范围、药品和诊疗项目；完善城镇居民医疗保险制度及医疗救助政策等8项政策，以减轻群众医疗负担。预计全年将减轻群众医疗负担25亿元。

    对于医保基金收支情况向社会公布的问题，相关负责人表示，实际上，医保基金的收支情况每年都会向社会公布。以往都是通过市人保局的网站公布，同时社保中心也会在一些报刊上发布这一统计结果。由于报纸的覆盖面问题，可能有一些读者没有看到这些内容。今后，本市将进一步加强医保基金使用情况的公开力度，让市民及时了解基金的收支情况。（来源：新京报）

沧海一粟

北京是首都，不知道其他中小城市是否能享受同等待遇。

sx2

我们都盼望有朝一日中国人能像其他发达国家一样没有因为生病而带来的负担。

往事随风

其实我们身在医院都感觉到看病难和看病贵了，真的能体会这些患者的苦衷！

海内知己

其他地区是否也能享受到这个规定的上限？考虑至经济及物价等因素，估计地区差别可能不会小！

石榴

提高医保最高支付限额对患者来说是件好事啊！

chenhui

希望普天同庆，中国人民都能够感觉到党的温暖。

三把手

这是大快人心之举，希望能在全国范围内推广！