一场规范使用抗菌药物的“洗脑风暴”

三剑客

一场规范使用抗菌药物的“洗脑风暴”




本报记者 王丹 黄薇




   如今外科医生正在面对比手术更为棘手的问题：抗菌药物使用混乱引发细菌耐药率升高，多药耐药菌株不断增加，继而又刺激了更高级抗菌药物使用。不久前，在第四军医大学西京医院展开了一项研究，被称作是——


   科室“骚动”

   围手术期预防用药要从一代头孢用起

   第四军医大学西京医院李明全教授在近日召开的全军抗菌药物临床应用及临床药学培训班上说，随着抗菌药物快速更新，外科医师对围手术期预防用药形成了“级别越高越安全”的观念。抗菌药物滥用现象不仅严重影响了医疗质量，也威胁到了外科医疗事业的核心，即患者的生命安全。针对这一突出问题，该院从今年4 月起，率先在骨科开展了一项I 类手术切口抗生素使用干预对照研究。

   这项研究的基础是要按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》要求，骨科手术一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定；如果患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰氏阴性杆菌可用氨曲南，大多两者联合应用。

   听到要从第一代抗生素开始用起时， 在该项研究启动会上，临床医生们一下“炸了窝”，连珠炮般发问：

“患者一旦出现问题谁负责？”

“如果发生感染怎么办？”

“病人不理解谁来解释?”

   针对“责任”这一敏感问题，主持此项研究的药剂科主任文爱东说，为了打消医生们的顾虑，虽然临床药师没有处方权，也无法成为法律意义上医疗安全的责任人，但他们也要为临床医生保

驾护航：

——药剂科和感染办、检验科细菌室、护理部等各科专业人员全程监控患者术前、术中、术后全过程，制订详细的病例入选标准，药物过敏替换方案以及感染控制方案，将医疗风险降到最低。

——搜集多篇国内外围手术期抗菌药物使用的文献，验证此次研究的可行性，树立医务人员使用低级别抗菌药物的信心。

——撰写具有知识性、趣味性、普及性的患者用药教育材料，向公众宣传抗菌药物的合理使用知识。

   小心试验

   临床药师全程参与

   该院骨科副主任罗卓荆教授将研究之初临床药师向临床医师进行合理使用抗菌药物的宣讲称为“洗脑”。虽然当初医生们多少有些“反抗情绪”，但由于此次研究并没有采取“一刀切”的患者入组模式，而是先遴选出一部分危险性比较小的患者纳入研究, 所以医生的波动情绪很快平稳下来。

   与此同时，药剂科派出5 名临床药师分别进入骨科5 个病区，组织科室学习、内部讨论、规范医生用药行为，每周三还与所在病区的全体医护人员对所有入组病例进行总结分析，交换心得，针对各种问题制订解决方案，让临床医生觉得心里有底。

   事实上，脊柱手术一旦感染将是灾难性的后果。但在研究的近半年中，没有1 名患者出现感染，入组的手术种类也从椎间盘突出、颈椎病等手术切口小、时间短的小手术，扩展到了多节段腰椎间盘突出需要固定的中型手术。

   临床药师已进入临床医师的工作中。李明全表示：“让临床药师深入到科室，深入到病房，深入到病人床边，指导患者正确了解和掌握药品相关知识，协助医生合理用药，从一定程度上提高了临床医师使用药品的分析能力，最终受益的是患者。”

   罗卓荆坦言，过去外科抗生素的使用的确有点像是“宰牛刀杀鸡”，而造成这种现象的原因就是对于抗菌药物认识不准确。

   “过去我们做椎间盘手术用氨苄青霉素、先锋5 号，每年都有几个病人出现椎间隙感染，三四个月出不了院，医生非常头疼；后来二代头孢菌素上市，从应用到现在没有1 例感染。此后医生就发现抗菌药物级别高了，病人治疗效果就好了，医患纠纷也少了；再后来随着三代、四代头孢菌素的出现，医生就理所当然为患者选择‘更好’的药。” 罗卓荆说。由此造成医疗费用的持续上涨确实让人挺害怕的，特别是对于家境贫穷的患者，医生们心里是想给他们用便宜的药，但又害怕药效不够，造成感染，病人会花更高昂的医疗费用，甚至引发医疗纠纷难以收场。抱着这种“不怕一万，就怕万一”的心态，抗菌药物的使用等级直线飙升。

   “这条路最终是条死路。” 罗卓荆说，新型抗菌药物的研发终究会达到瓶颈，如果继续肆无忌惮地滥用抗生素，“无药可用”的窘境终会到来。

   制度“后盾”

   改革药事管理架构两个信息系统防护

   西京医院院长郭明华介绍，该院将传统的药事委员会改组为由医疗行政管理人员、医学、药学和感染管理专家组成的药事管理与药物治疗委员会，奠定了医院大药学的概念，即将合理用药工作成为贯穿药物治疗全过程、医药护患共同参与的医疗行为。

   她说，这项研究能进行下去，有赖于该院力推的抗菌药物分级原则， 主要通过加入卫生部抗菌药物临床应用监测网、在军卫I 号上嵌入的总后卫生部临床抗菌药物应用及细菌耐药监测系统，实施抗菌药物使用的监测和预警干预，即进行抗菌药物使用情况统计、分析及合理性评估，为抗菌药物相关政策制定提供数据支持。例如，针对此次研究，系统会对I 类切口清洁手术抗菌药物的等级、术后抗菌药物的连续使用时间、抗菌药物日总剂量、医生使用抗菌药物的权限等项目进行实时监测，在发现问题后跳出警告：“注射用头孢唑啉钠从某某日开始使用，已连续使用8天”或“该病人为清洁手术，术后不应使用抗菌药物，是否继续”；“药品使用受限”；“剂量已经超过最大使用剂量”等提示语。

   此外，医院将抗生素使用率、药品金额、微生物送检率直接纳入科室考核中，对越权使用抗菌药物的医生，医教部定期通报；累计通报3 次以上的医生将取消其处方权；细菌耐药率严重的抗菌药物，经药事会讨论后可做出停药处罚。

   罗卓荆表示，经过近半年来对于骨科I 类切口抗菌药物的规范使用，医生们现在已经形成了惯性，预防使用头孢唑啉钠也已纳入了治疗标准，医生只要打开医嘱系统，点击手术前医嘱一栏，头孢唑啉钠就会作为备选药物的首位。

   《原则》可行

   用一代头孢患者没有出现术后感染

   “这个研究作为抗菌药物合理使用的起步，确实让医生们感到了在围手术期预防性使用低级别抗菌药物的可行性。” 罗卓荆说。

   据了解，从今年4 月到10 月，该项研究选择了300 位骨科I 类切口手术患者，对这些患者按照使用头孢唑啉钠、头孢孟多酯、头孢哌酮他唑巴坦分为3 组，每组各100 例。干预组基础方案选用药物为注射用头孢唑啉钠。与其余两组对照。医护人员对三组患者仔细监测体温、血象，以及术中伤口的恢复情况等，使用头孢一代的患者无一例出现术后感染情况。

   该项研究还对患者的平均药费、平均总治疗费进行了药物经济学比较。结果显示，三组平均治疗费用为44.1 元、3840 元、2664.2 元，平均总治疗费用为6653.92 元、15102.74 元、10072.16元，不良反应发生率为13.18%、15.07%、18.83%，治愈率为99.8%、99.78%、99.83%，伤口愈合均为甲级。

   李明全说，这一研究用事实证明，按照《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素，对于骨科I类切口围手术期预防使用是安全、有效、经济、合理的，与非干预组相比，干预组在平均费用、药品不良反应发生率等方面均有显著性降低，其中仅药费一项就节省了57.6 万元。

   他说，这次研究的结果打消了医生的用药顾虑和置疑，改变了以往围手术期滥用三四代头孢等“高档”抗生素的不良处方习惯，也充分证明了《抗菌药物临床应用指导原则》的可行性。

久的永永

要多方协同作战才行的，观念的树立，要很多人的努力。

lyzhiwen

这项研究太有意义了，能使临床医师吃定心丸。

瞧瞧

一次规范使用抗菌药物的“洗脑风暴”，一场规范化应用抗生素的实战演习，抗生素规范化使用切实可行。

缓缓轻风

一定是老A有决心,多学科协同作战,才能做好,.

过年

多重耐药菌非常可怕，慎用抗菌药物，珍惜生命。

依依

“患者一旦出现问题谁负责？”

“如果发生感染怎么办？”

“病人不理解谁来解释?”

临床医师也问过我们同样的问题。这是一系统工程，需要全院动起来。没有老A的支持，很难做好。

fygy

仔细看了这篇文章颇有收获  谢谢提供

海内知己

该文原刊载于健康报/2008年/11月/11日/第004版,舟舟于09年1月28日已转贴过。虽已转贴过，但仍有重温的价值，仍深受欢迎！

腊梅

“患者一旦出现问题谁负责？”

“如果发生感染怎么办？”

“病人不理解谁来解释?”
我们这儿还有医师讲，如果不用药病人就出院了..... 其实是为了经济效益
没有强制性措施可能很难达到预期效果

青霉素

作为临床医生知道研究的既定结果，但对少数病人（治愈率不是100%，万一出现），我们这样保护医生，有没有法律支撑。
现在要求反举证，而且赔偿费用又高，谁都怕。（更何况还有私利）

sx2

我祝愿我们的抗生素应用管理像西方国家一样规范，老百姓也得自觉不滥用药。如果无医生的处方，你休想从药店买会抗生素。

色色

听到要从第一代抗生素开始用起时， 在该项研究启动会上，临床医生们一下“炸了窝”，连珠炮般发问：

“患者一旦出现问题谁负责？”

“如果发生感染怎么办？”

“病人不理解谁来解释?”
我同样受过临床医生的质问，难！

灵芝草

一场规范使用抗菌药物的“洗脑风暴”!

我们希望这样的风暴来得更猛烈些！

xiaoling

一场规范使用抗菌药物的“洗脑风暴”!下载转发给我们的医生学习学习,转变理念,规范用药.

明月松间照

“患者一旦出现问题谁负责？”

“如果发生感染怎么办？”

“病人不理解谁来解释?”

临床医师也问过 ...
依依 发表于 2010-3-2 17:17

                               
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我们这儿的医生还会加一条：我们手术室的条件不如大医院，能一样用药吗？

秋霜

希望风暴来得猛烈些。目前滥用抗菌药物太严重了

ting2008

真是太有意的研究了，这回临床医生不再有顾虑了。

天鹅

我也被这样问过。总觉得这样的结论应该有大量的循证学依据才对。临床上抗生素已经用得很高档，现实中许多低档抗生素效果确实不好，不知道这样用药到底好不好？是伤口压根就没感染呢还是轻度感染被这些抗生素给控制了？说不清楚。不能光从节约费用的角度考虑。