什么文字最难认? 答:医生写的病历 业内人士曝原因

过年

2010年03月02日 06:41:50   华龙网—重庆晚报
　卫生部出台的《病历书写基本规范》（以下简称病历规范）自3月1日起实施，该规范对病历的书写作出了相关规定，对病历内容、字体、字迹、墨水等进行了规范。昨日，记者选择了三家不同级别的医院，针对医生书写的病历，分别邀请市民打分。

　　考核时间 2010年3月1日

　　考核内容 门诊病历、处方、住院病历书写

　　考核标准 病历书写是否使用中文；文字是否规范；字迹是否清晰；是否使用蓝黑墨水、碳素墨水；是否书写病历的时间、项目、内容等

　　考官 就诊市民

　　考生 巴南区花溪医院、九龙坡区第一人民医院、重医附一院

　　分数设置 满分100分，80分良好，60分及格

　　考生姓名：

　　巴南区花溪医院内科门诊医生

　　得分：20分

　　病历像天书 难知病轻重

　　田强夫妻老家在巴南区接龙镇春龙村，夫妇俩进城务工多年，一直在巴南区李家沱做工。妻子熊琼经常胃痛，平时都在外面药房买药。前晚，熊琼胃痛得厉害，吃药后仍不见好转。

　　昨日，夫妻俩走进花溪医院就诊。“我晕，写的啥子哟？我完全看不懂。”从内科门诊出来，田强夫妻拿着病历一头雾水，“百来个字，除了医院名字和日期外，其他的基本都不认识，病情是轻是重，只有去问医生。”田强说，估计没几个人能看懂值班医生写的字。

　　接过田强的病历，记者仔细辨认，果然，病历上除了医院名字、就诊科室和时间外，其他文字像在跳舞，药品名称更是无法辨别。就连医生的签名，田强和记者看了半天都没认出来。

　　唯一符合规范要求的，只有“使用了碳素墨水笔书写病历”。

　　考生姓名：

　　九龙坡区第一人民医院门诊医生

　　得分：50分

　　医生写的字 同行也难认

　　家住杨家坪动物园的市民李芬患冠心病多年，一直在九龙坡区第一人民医院就诊，“每次来我都没有把病历和处方读懂过。”昨下午，从九龙坡第一人民医院二楼门诊走下来，李芬亮出手中的病历让记者帮忙辨认。

　　李芬说：“马马虎虎能猜出病历上五成左右的字，要是遇到年纪稍微大一点的医生，病历上的字基本上全都看不懂。”

　　“他们把字写得这么潦草，就是怕患者到外面的药房去买药。”李芬猜测，医生正是用这样的方法能将患者留在医院拿药。

　　“我上次转到市内一家三甲医院看病，那里医生看到我的病历，也说认不完这些字。”李芬说，她只得重新做检查。

　　考生姓名：

　　重医附一院内科、

　　肝胆科门诊医生

　　得分：80分

　　病情和药品 基本能看清

　　坐在重医附一院门诊部一楼的休息椅上，家住沙坪坝区的刘先建正和老伴拿出X光片、医生诊断书、病历等进行讨论，刘先建患高血压、冠心病、糖尿病三类老年病。“医生让你注意规范吃药。”老伴说。刘先建说：“医生写的字基本上都能认识，感觉并不困难。”

　　家住杨家坪的陈飞患肝炎多年，“三对半、转氨酶……医生在病历上写的字我都认识。”陈飞拿出病历，记者看到，除了病历是用圆珠笔书写外，药品名字都清晰可辨。

　　陈飞说，笔迹清晰的病历可以让患者了解自己病情的变化，更方便下次就诊。他说，在病历书写规范上，大医院普遍做得好一些，有的医院甚至直接用电脑打印诊断结论，字体更加工整清楚。

　　业内人士自曝：

　　天书病历

　　是为留住病人

　　医生书写的病历和处方为何总是龙飞凤舞？市内某大型医院内科负责人认为，这与患者太多、防止患者到社会药房买药等因素有关。

　　他说，目前，我市大部分医院住院部病历都实行了电脑打印，除签名外，基本上不存在手写情况。因此，住院病历相对规范清晰。而医院门诊病历，每个医生每天都要面对数十甚至上百个患者，“医生要写的字太多，同时，为保证书写速度，字迹难免潦草。”

　　不过，他认为，最重要的因素是医生为了防止患者到社会药房买药。“你想想，患者一旦到社会药房买药，医院的药品加价就赚不到了，医生的开单费也就没有了，谁还想让患者看清病历上药品名称呢？”

　　“天书病历和处方连医生也不一定能看懂，如果病人转院，其他医生很难详细掌握患者的病史。”他认为，这些“带病”的病历往往会成为损害医患双方的“双刃剑”，导致医疗纠纷发生。

　　记者手记》》

　　药不养医 天书将灭

　　尽管“天书”病历、“带病”处方已存在多年，但作为治病的医生，却迟迟不愿将自己写出来的“病”治好。隐藏背后的医药利益链条，自然难逃罪责。

　　医疗体制改革，正在全国如火如荼展开，以药养医也将逐渐走下历史舞台。在医生的收入不再与所开药品挂钩的大趋势中，医生们还有什么理由继续让“天书”病历、“带病”处方上岗呢？

　　本版稿件由记者 王德利 文 史宗伟 摄

柳莹依

如果这个记者每天的工作量也象医师那么多的时候就不这样说了。过去还没有电子病历的时候，做过质控工作的同志最能干，都能辨认得了。

沧海一粟

回复 1# 过年
我个人认为，天书难认，不一定是医药利益关系（这与医药利益有什么关系呢？媒体有时候就是这样扇风！），个人的书写习惯占多数，字写多了，自然就流利了，过于流利，也就成天书了，因为每天要写的太多了......

巴斯德之徒

鬼画桃符的原因就是要让患者认不出，原因是开单的医生心理有鬼！他们怕被人认出，很多东西就露馅了。患者就拿着他的处方到医院外边药房取买要去了，他的回扣就泡汤了。

柳莹依

也许巴版讲的是个别人的一个原因,但绝对不是主要原因.现在电子处方的医院也很多呀,打得一清二楚.但医院并不愿意病人拿着处方到药店去买药.为什么?道理很浅显:这个医师是我院培养的,我院每年投入在这个医师身上的培训费及无形培训的价值(上级医师的指导,各种形式的学习)及医院管理的费用就有得一算了,以药养医是医院的一个重要经济来源无需回避,药店没有对我院的医师培训进行过任何的投资.况且所有的药品加成都是符合政策的,如果不符合,每年的物价检查院长早被批斗了.

缓缓轻风

坚决支持完全使用电子病历，我们从前院感卡是手写的报告卡，一半的字要猜，医生的签名最有个性，没几个能认全的，现在网报，一目了然，不用天天猜、猜了。

老朽

我认为是态度问题，是责任心的具体表现。字不在好赖，关键是认真、易认就可以。

青霉素

“尽管“天书”病历、“带病”处方已存在多年，但作为治病的医生，却迟迟不愿将自己写出来的“病”治好。隐藏背后的医药利益链条，自然难逃罪责。”

这种臆断也有，还是记者{:1_682:}

东方欲晓

回复 4# 巴斯德之徒
您的观点有些片面，甲流感肆虐的时候，我院儿科门诊四个诊室全开放，每个医生每天是近200人的门诊量，如何保持字体娟秀？

过年

新规范出台 医师屡开不合理处方应离岗
2010年03月04日 09:39:09 　来源：京华时报
昨天，卫生部公布了《医院处方点评管理规范（试行）》，今后，在一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。

    此次出台的管理规范将处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，书写不规范、内容有缺项，药师未对处方进行适宜性审核，新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄，单张门急诊处方超过5种药品等。用药不适宜处方包括适应症不适宜，遴选药品不适宜，药品剂型或给药途径不适宜，无正当理由不首选国家基本药物，用法、用量不适宜，联合用药不适宜，重复给药，有配伍禁忌或者不良相互作用。超常处方包括无适应症用药，无正当理由开具高价药，无正当理由超说明书用药，无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。

    规范要求，一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应按相关法律、法规、规章给予相应处罚。

依依

现在多数医院实行了电子病历，天书病历现象有好很多吧。

灵芝草

此次出台的管理规范将处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，书写不规范、内容有缺项，药师未对处方进行适宜性审核，新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄，单张门急诊处方超过5种药品等。用药不适宜处方包括适应症不适宜，遴选药品不适宜，药品剂型或给药途径不适宜，无正当理由不首选国家基本药物，用法、用量不适宜，联合用药不适宜，重复给药，有配伍禁忌或者不良相互作用。超常处方包括无适应症用药，无正当理由开具高价药，无正当理由超说明书用药，无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。
新规范提出了很多具体要求，为考核标准提供了很好的依据。