[讨论]我国现行的导管败血症诊断标准需要修订

icchina · 发表于 2007-5-3 05:30

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导管败血症（相当于导管相关血流感染，CR-BSI）是一种重要的医院感染类型，我国沿用多年的诊断标准，个人认为不够严谨。对照美国2007年CLSI发布的标准，感觉国内的诊断标准需要细化，同时要强调大力推广正确的血培养方法。血管相关性感染诊断标准（中华医院感染管理学会）初步诊断（符合下列情形之一者）  1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）  2.延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除外理化因素所致)  3.发烧≥<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="38" unitname="℃">38℃</chmetcnv>，无其他原因解释确定诊断   管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物

icchina · 发表于 2007-5-3 05:34

中心静脉导管CVC（保留导管）标本采集至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集，两个来源的采血时间必须接近，各自做好标记结果解释如果两套血培养阳性且为同种菌：（1）如缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI；（2）来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟：提示为CRBSI(报阳时间差异小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CRBSI）；（3）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI（用于手工定量血培养系统）如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为定植菌或采集血标本时污染如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI；但如为金黄色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI如果两套血培养为阴性：不是CRBSI
 中心静脉导管CVC（拔除导管）标本采集从独立的外周静脉无菌采集2套血培养无菌下取出导管并剪下<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="5" unitname="cm">5cm</chmetcnv>导管末梢送实验室Maki 半定量平板滚动培养或定量培养（Vortex或超声降解）结果解释如果一套或多套血培养阳性，且导管末梢培养阳性，根据鉴定和药敏谱提示两种培养为同种菌：提示可能为CRBSI如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢培养阴性：如培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同种菌如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性：提示为导管定植菌，不是CRBSI如果两套血培养和导管末梢培养均为阴性：不是CRBSI

icchina · 发表于 2007-5-3 05:34

短期外周导管标本采集经由病人外周静脉采取2套血培养，同时在无菌状态下拔除导管，并进行半定量Maki培养结果解释如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阳性（半定量〉=15 colonies），而且两种培养为同一种细菌：提示可能为CRBSI如果一套或多套血培养阳性，而导管片段培养阴性：无结论；如培养结果为金黄色葡萄球菌，或念珠菌属同时缺乏其他可鉴别的感染源时则提示可能为CRBSI如果两套血培养为阴性而导管片段培养为阳性，不管菌落计数如何：提示为导管定植菌，不是CRBSI如果两套血培养和导管片段培养均阴性：不是CRBSI

[此贴子已经被作者于2007-5-2 21:35:52编辑过]

一枝梅 · 发表于 2007-5-3 16:28

笑纳了，感谢教授的节日奉献，我们太需要这方面的东东了。再次谢谢！[em17][em17]

绿谷 · 发表于 2007-5-9 01:09

太棒了！！！[em17][em17][em17][em17][em17]

木瓜 · 发表于 2007-5-20 07:38

胡老师，请教您一个问题。在顶楼有提到导管败血症，像败血症、菌血症、脓毒血症又很容易混淆。不知在临床上碰到这种情况时是统称导管相关血流感染还是细分？还有就是如果没有插管的时候是不是细分？

hty · 发表于 2007-6-1 20:21

非常感谢胡教授！请教一下：
中心静脉导管CVC（拔除导管），结果解释这点不明白：
如果一套血培养阳性，而导管末梢培养阴性：如培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同种菌
为什么不怀疑血培养污染呢？

hty · 发表于 2007-6-1 20:25

另外，关于拔除导管的培养方法问题：
必须无菌下取出导管并剪下5cm导管末梢送实验室Maki 半定量平板滚动培养或定量培养，是吗？
我们目前的方法是，无菌下取出导管并剪下5cm导管末梢，用无菌生理盐水冲洗并震荡，然后培养。这样做为什么不对？
谢谢胡教授！

木瓜 · 发表于 2007-8-7 16:28

[quote]原帖由 icchina 于 2007-5-3 05:34 发表

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中心静脉导管CVC（保留导管）

标本采集

至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集，两个来源的采血时间必须接近，各自做好标记

结果解释

如果两套血培养阳性且为同种菌：（1）如缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI；（2）来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟：提示为CRBSI(报阳时间差异小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CRBSI）；（3）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI（用于手工定量血培养系统）

如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为定植菌或采集血标本时污染

如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI；但如为金黄色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI

如果两套血培养为阴性：不是CRBSI

中心静脉导管CVC（拔除导管）

标本采集

从独立的外周静脉无菌采集2套血培养

无菌下取出导管并剪下5cm导管末梢送实验室Maki 半定量平板滚动培养或定量培养（Vortex或超声降解）

结果解释

如果一套或多套血培养阳性，且导管末梢培养阳性，根据鉴定和药敏谱提示两种培养为同种菌：提示可能为CRBSI

如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢培养阴性：如培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同种菌

如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性：提示为导管定植菌，不是CRBSI

如果两套血培养和导管末梢培养均为阴性：不是CRBSI

上面多次提到了“缺乏其它感染的证据”，不知道大家是怎么理解的？是缺乏其它部位感染的证据还是缺乏像寒战、发热之类的感染的证据？

楚楚 · 发表于 2007-8-7 16:51

我认为是“缺乏其它部位感染的证据”。

茉莉花 · 发表于 2007-8-7 20:38

原帖由 hty 于 2007-6-1 20:21 发表

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非常感谢胡教授！请教一下：
中心静脉导管CVC（拔除导管），结果解释这点不明白：
如果一套血培养阳性，而导管末梢培养阴性：如培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI，确认可能要求额外 ...

把我前段时间整理的一点资料帖出来，可能对你的问题理解有帮助，若有误请指正！

CRBSI的发生率与哪些因素有关？其发病机理？
CRBSI的发生率与导管种类、导管相关医疗操作的频率、患者病情（如基础疾病、疾病严重程度等）等因素相关。

对于短期留置的血管内导管，皮肤定植细菌通过皮下隧道移植到导管尖端，随后引起感染，为最常见的感染途径。对于长期留置导管，导管头（hub）被细菌污染，导管腔发生细菌定植，引起感染。较少情况下，血行播散的细菌可种植于血管内导管，形成新的感染灶。致病微生物的附着作用在发病过程中起着重要作用。例如，导管表面常吸附有纤维蛋白等蛋白质，金黄色葡萄球菌可附着在蛋白上。与大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌相比，凝固酶阴性葡萄球菌附着在聚合物表面的能力更强。此外，某些凝固酶阴性葡萄球菌分泌细胞外多糖，称为菌毛（slime），这些细菌附着在导管表面后，菌毛可抵抗白细胞的吞噬作用，削弱机体免疫功能，可阻止抗菌药物与细菌细胞壁的结合，降低细菌对药物的敏感性，细菌的致病力增强。在葡萄糖溶液中，某些假丝酵母菌可形成类似菌毛的物质，接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染，估计与此机制相关。

[ 本帖最后由茉莉花于 2007-8-7 20:44 编辑 ]

txzhou · 发表于 2007-8-8 13:07

血培养出现金葡菌或念珠菌的污染机会很少

thornbird · 发表于 2007-9-26 22:20

但是目前送检的情况不容乐观：
临床：送了导管尖培养，但并非是床边半定量培养；
另外再从 “从独立的外周静脉无菌采集2套血培养”很难做到；
细菌室：有没有半定量这个业务，几乎都是定性的报告；

所以感染诊断的准确性方面还有很多地方需要规范，否则怎样判别感染率的下降是因为某项感控措施的有效还是因为你自己诊断方面的改进？这样的话很难体现相关感控工作的成效。这也是我们做了大量的监测工作但是临床医生还是比较抵触，因为他们觉得你的工作没有意义，纯粹是增加临床负担。个人觉得不光是CR-BSI，其他感染也是这个问题，困扰～～

txzhou · 发表于 2007-10-6 09:13

thornbird老师可别泄气呀！这里有很多感控专家可以帮助你。
你认为“我们做了大量的监测工作”那这些监测工作是否对临床有帮助？你不如重点抓一两个有意义的工作来做，如CR-BSI，针对重点病房，要求细菌室导管末梢做Maki 半定量，要求临床按规定送检血培养，如能及时发现CR-BSI，则对临床对感控工作都有很大的帮助。
我不是搞感控的，不知这样建议是否合适，你可以到其他板块多浏览，一定大有收获的。

寶島 · 发表于 2008-3-6 09:22

貴院實驗室對導管尖的培養方式,屬於定量方法也是正確的.

要注意判讀標準:定量方法的臨床上有意義的判讀標準是大於100 CFU/TIP,

如果是使用Maki的半定量方法, 臨床上有意義判讀標準是大於等於15 CFU/TIP.

楚楚 · 发表于 2008-4-22 21:28

对于这个话题，我有以下几个方面求助，希望得到各位专家的帮助：:lol
一、哪位能够提供一下“美国2007年CLSI发布的标准”的原文？当然是中文版的。
二、在现时情况下，医院感染的诊断更多的是临床诊断而非病原学诊断，那么应该还有临床诊断标准吧？这个现行的“初步诊断”可否作为临床诊断标准呢？

楚楚 · 发表于 2008-4-22 21:34

中心静脉导管CVC（拔除导管）
标本采集
从独立的外周静脉无菌采集2套血培养
无菌下取出导管并剪下5cm导管末梢送实验室Maki 半定量平板滚动培养或定量培养（Vortex或超声降解）
结果解释
如果一套或多套血培养阳性，且导管末梢培养阳性，根据鉴定和药敏谱提示两种培养为同种菌：提示可能为CRBSI
如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢培养阴性：如培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同种菌
如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性：提示为导管定植菌，不是CRBSI
如果两套血培养和导管末梢培养均为阴性：不是CRBSI

这个诊断标准里面提到了“Maki 半定量平板滚动培养或定量培养”，但下面的结果解释却又没有说半定量或定量的阳性判定标准，那么定量岂不与定性等同了吗？
今天与微生物室沟通了关于“半定量平板滚动培养”的问题，他们好像没有做过，这个半定量如痰培养一样四区划分吗？导管尖如何划区？请高手指点一下。

microgene · 发表于 2010-7-22 23:27

回复 17# 楚楚

无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养，如麻吉卷（maki）般滚来滚去。借花献佛，感谢microbiohome

导管截取

maki 麻吉卷

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