某院抗菌药物临床应用实施细则

星火

为加强医院抗菌药物应用的管理，指导临床医师正确合理应用抗菌药物，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》【卫医发（2004）285号】以及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》【卫办医政发（2009）38号】的精神，结合我院的实际情况，特制定本实施细则。
一、抗菌药物使用基本原则
1．抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
2．抗菌药物治疗前应送临床标本进行病原体鉴定与药敏试验。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断，针对最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原培养及药敏试验结果，则应根据药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。门诊病人根据病情需要开展药敏工作。
3．对于阳性培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。若根据临床表现及临床用药效果不采用培养及药敏试验结果，需在病历中注明理由。
4．给予抗菌药物治疗前，应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。对妊娠期、哺乳期、新生儿、婴幼儿、老年等患者应用抗菌药物时应考虑其特殊的病理生理状况，审慎选择抗菌药物的种类和药物用量。
5．对接受抗菌药物治疗的患者，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的患者，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。
6．病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。
7．严格控制皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。
8．青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药1次（重症感染者除外）。
9．抗菌药物品种不宜频繁更换，一般病人应观察72小时，重症病人观察48小时后，再进行必要的药物品种与方案的调整。
10．抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。
11．严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应可能增多。
12．在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。
13.氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。
14．氟喹诺酮类药物作为手术预防用药仅用于泌尿外科手术，其他外科围手术期预防用药不得使用氟喹诺酮类。
15．使用如万古霉素、去甲万古霉素时，应进行体内药物浓度监测，据以调整给药方案。
16．加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。
17．Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。手术预防用药要参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》选择药物。手术用药应在术前和术中用药，尽可能减少术后用药天数。
18．术前应用抗菌药物的方法：术前0.5~2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
19．必须充分认识到人体免疫力的重要性，强调综合治疗，不过分依赖抗菌药物。
二、抗菌药物的管理
1．医院设立抗菌药物管理办公室，由该办公室负责日常抗菌药物管理工作，办公室设在医务处。办公室成员为医务处、感染管理科、护理部等部门的主要负责人及药剂科、呼吸科等科室抗菌药物指导专家。
2．我院抗菌药物住院病人使用率应控制在65%以下，门急诊处方应控制在50%以下。
3．我院抗菌药物实行分级管理，按“非限制使用”（一线）、“限制使用”（ 二线 ）和“特殊使用”（三线）分级管理，药剂科每年公布我院使用的抗感染药物分类。
4．临床医师可以开具非限制使用抗菌药物，限制使用药物应具有主治医师以上职称人员开具，特殊使用药物须副主任医师以上开具，但头孢匹罗、头孢吡肟、亚胺培南西司他丁、美罗培南、万古霉素、伊曲康唑注射剂等卫生部规定的特别管理品种除外。紧急情况下医师可以越级使用，但仅限于1天用量。
5．卫生部规定的需特别管理的药品（如万古霉素等），必须经院药事管理委员会指定的具有副主任以上职称的专家开具。特殊情况下使用，需在24小时内完善审批手续。
6．建立《细菌耐药趋势分析》通报制度，医院感染管理科会同检验科和药剂科，定期分析全院及某些重点科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的常见病原菌分布及耐药情况，结果定期公布。
7．开展对耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLs）等耐药菌的重点监测。由感染管理科定期分析并将结果报送抗菌药物管理办公室。
8．院抗菌药物管理办公室对细菌耐药率高于75%的药品暂停其在本院的临床使用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。在停用期间，特殊病例使用需经抗菌药物指导专家会诊，并经分管医疗院长同意后，在药敏指导下使用。
9．门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日（抗结核药物除外）。严格控制多药联用，药剂科定期分析，并将分析结果报送抗菌药物管理办公室。
10．使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，住院病人送检率力争达到60%以上。
11．使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。
12．药剂科配合医务处做好抗菌药物使用的动态监测，并每季度对抗菌药物临床应用情况进行分析、评价（病案分析与处方评价相结合），评价结果定期通过内部刊物和院内网络等方式公示和通报。
13．医务处根据评价结果对相关科室进行考核，并对医务人员进行合理用药等知识的培训。
14．医院实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。医务处、感染管理科、药剂科等参与考核管理。

星火

肠球菌原本是人体肠道中的正常寄居菌,但近年来，随着免疫抑制剂及抗菌药物的广泛使用，肠球菌已成为重要的条件致病菌，可引起人体多种组织脏器的严重感染，感染发生率正在逐年上升。更值得关注的是，从临床标本分离的肠球菌属细菌中，有许多为多重耐药菌株，特别是氨基糖苷类高水平耐药肠球菌以及耐万古霉素肠球菌的出现，给临床治疗带来了很大的困难。了解和认识肠球菌检测结果的临床意义、肠球菌感染治疗的抗生素选择与临床应用，对提高临床肠球菌感染治疗效果将非常重要。
一、解读肠球菌检测结果的临床意义
肠球菌可分离于痰、尿、胆汁、血液等多种标本中，主要有粪肠球菌和屎肠球菌两种。根据美国临床和实验室标准化研究所（CLSI）颁布的《抗菌药物敏感性试验执行标准》（2009年1月，第19版）规定，药敏试验的结果按敏感、中介、耐药和不敏感分类报告。
对于肠球菌属，药敏试验报告的药物通常分A、B、C和U组。A组为首选并常规报告的药物，包括氨苄西林和青霉素。B组为首选但有选择性报告的药物，包括达托霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀及万古霉素。此类药物通常用于对A组过敏、耐受或无效的病例。C组为替代性或补充性报告的药物，包括庆大霉素和链霉素，除非对庆大霉素和链霉素高水平耐药。U组为仅用于泌尿道感染的替代药物，包括环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因和四环素。
通常情况下，对青霉素敏感非产β内酰胺酶的肠球菌，可预报其对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感。但对氨苄西林敏感肠球菌不能推定其对青霉素敏感，如需要青霉素药敏结果，则必须对青霉素进行试验。对四环素敏感菌株也被认为对多西环素和米诺环素敏感，但对四环素中介或耐药的某些株可以对多西环素、米诺环素敏感。磷霉素仅用于尿道分离粪肠球菌，红霉素、氯霉素不是泌尿道分离株常规报告药物。
因产β内酰胺酶导致的对氨苄西林或青霉素耐药的肠球菌，用常规纸片法或稀释法无法可靠地检测出来，所以对血和脑脊液分离株推荐用头孢硝噻酚β内酰胺酶试验。β内酰胺酶试验阳性，提示肠球菌对青霉素耐药，同时也对酰胺基、羧基和脲基青霉素耐药。
二、抗肠球菌感染药物概况及临床选择
抗肠球菌感染的药物有多种，临床医师应根据抗生素应用的临床指征和实验室分离株的耐药情况合理选用抗生素，控制细菌耐药性增长，延长抗生素使用寿命。对肠球菌感染的治疗， 需要结合肠球菌的最新流行病学资料及耐药特点来选择相应的治疗方案。
三、特殊人群的抗肠球菌感染药物选择应慎重
对老年人、儿童、妊娠妇女等特殊人群，选择使用抗生素时必须倍加注意。
小儿 如氨基糖苷类药物及万古霉素给小儿使用，可以引起耳、肾毒性等。新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等以及主要经肝代谢的氯霉素。新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
妊娠妇女 在给妊娠妇女用药过程中，除了考虑成人以外，还需避免使用对胎儿有影响的药物。对妊娠妇女相对比较安全的抗生素是青霉素类和头孢菌素类、红霉素类。妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药时必须进行血药浓度监测，以保证用药安全有效。
老年人 老人随着年龄的增长，肝、肾、心、肺功能逐渐减退，用药时要注意减量使用、延长用药间隔等。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。有明确应用指征时需严密监测，以达到用药安全、有效的目的。
肾功能减退者 对于这一特殊人群，应选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。对于主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减。肾毒性抗菌药物应避免使用，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

腊梅

"药剂科配合医务处做好抗菌药物使用的动态监测，并每季度对抗菌药物临床应用情况进行分析、评价（病案分析与处方评价相结合），评价结果定期通过内部刊物和院内网络等方式公示和通报。
13．医务处根据评价结果对相关科室进行考核，并对医务人员进行合理用药等知识的培训。
14．医院实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。医务处、感染管理科、药剂科等参与考核管理。"
好!只要几个部门能联合起来,相信效果会很好!

chengdw116

抗微生物药物分线及补充规定.doc (32 KB, 下载次数: 194)

2010-2-21 04:06 上传

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jiuyuan

抗菌药物管理我们医院也是按照腊梅老师说的上述四条去进行管理的。

LUOLUO

很好的贴,学到东西了!谢谢楼主!

星火

转帖某院制度，请参考！http://www.clinphar.cn/viewthread.php?tid=40334&highlight
医院合理用药管理制度.doc (27 KB, 下载次数: 438)

2010-5-14 09:51 上传

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控制感染

回复 1# zhangfh

好措施.

老土

医院合理用药管理制度.很好，很具体，值得借鉴！下载学习啦

腊梅

医院合理用药管理制度草案做得不错，关键是要执行！我院为此很头痛。

土豆

医院合理用药管理制度.很好，很具体，值得借鉴！下载学习啦

文文才

下载学习,谢谢超级版主

莫沙比利

所订的制度很好，很具体祥细，但不知执行得怎么样？谢谢分享！

577217858

制度很好，很具体，已下载学习了，谢谢各位的无私奉献！

小敏鱼飞

制度订得好，也要领导支持，才可以执行，否则临床医师不听我们的。。。

周静

制度制定的非常好，非常详细，下载学习了，多谢了！

周静

很好的资料，借鉴学习了，我们也正好要进行抗感染药物的使用管理。可是，我院检验科每月细菌培养+药敏结果无菌生长的比例很大，不知如何指导临床用药，临床医生怀疑检验科做得不准，嗨！没办法。

niujialan

<抗微生物药物分线及补充规定>学习了。谢谢提供！

fuyou2010

谢谢版主，内容很丰富，已下载学习！

niujialan

医院合理用药管理制度.很好，很具体，值得借鉴！下载学习啦,谢谢！