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医务人员意外职业暴露报告卡（表）
这是我院所使用的医务人员意外职业暴露报告卡（表），请大家指教．
医务人员意外职业暴露报告卡（表）
姓名： 性别： 年龄： 科室： 联系电话：
职业： 医生 护士 技术员 助产士 护理员 保洁员 其他
既往传染病史：
免疫情况：疫苗注射 是（ ）否（ ），种类（ ）
暴露时间： 年 月 日（ 时 分 —— 时 分）
暴露地点：手术室 清创室 换药室 治疗室 病房 其它（ ）
暴露方式： 锐器伤（损伤程度：轻、中、重） 破损皮肤或粘膜接触
刺伤器具： 针头（7号、7~10号、10号） 缝合针 刀片 剪刀 玻璃 其他（ ）
暴露或刺伤具体部位：
暴露源（病人）情况：姓名 性别 年龄 科室 住院号 门急诊病人
暴露源（病人）疾病情况：无传染病 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒 不清楚
暴露源：血液 体液 分泌物 排泄物 含有体液/血液的医疗器械/物品
暴露经过：
紧急处理情况： 冲洗 挤血 局部消毒 未处理
暴露级别评定（只限HIV暴露）：一级 二级 三级
预防措施及处理意见：
随访和追踪情况：
被暴露人签名：
见证人签名:
科室负责人签名：
医院感染管理科负责人签名：
填表时间： 年 月 日
[ 本帖最后由 dqh2007 于 2007-10-30 09:57 编辑 ] |
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