紧急求助——成年人PPD试验强阳性，因病需要TNF是否需要抗结核治疗？

gjs661

我科室一位医生确诊强直性脊椎炎，需要采取肿瘤坏死因子治疗。但PPD试验有水泡（集簇小水泡直径2cm）,两年前PPD试验硬结2cm（无水泡）。目前有人为必须先抗结核治疗2个月，再用TNF，也有认为不必抗结核治疗，直接使用TNF，还有有人建议去上海中山医院鉴别是否有活动性结核。
1.这种情况是否需要抗结核？
2.肺部CT、腹部B超未见异常，PPD试验强阳性，有无什么方法确定有无活动性结核？

谢谢各位！

舟舟

回复 1# gjs661

“去上海中山医院鉴别”，直接问胡老大呗。

缭绕

是否其他部位有结核灶，如肠结核、肾结核、淋巴结核？体检是否完整？
做一下尿培养分支杆菌。做一下血结核抗体。呵呵，我最初是搞结核的。

icchina

回复 1# gjs661

我科室一位医生确诊强直性脊椎炎，需要采取肿瘤坏死因子治疗。但PPD试验有水泡（集簇小水泡直径2cm）,两年前PPD试验硬结2cm（无水泡）。目前有人为必须先抗结核治疗2个月，再用TNF，也有认为不必抗结核治疗，直接使用TNF，还有有人建议去上海中山医院鉴别是否有活动性结核。
1.这种情况是否需要抗结核？
2.肺部CT、腹部B超未见异常，PPD试验强阳性，有无什么方法确定有无活动性结核？

这例的PPD试验强阳性，存在结核感染无疑，但是究竟有没有发病，则不好说。
可以做胸部CT或其他结核常见部位如肾脏的相应检查。
如果进一步没有特殊发现，按照美国的要求，仍可以抗痨治疗。通常3个月时间。
在中国可以不必治疗。暂时观察随访，也可以。但考虑此例基础疾病情况，我建议可以用抗痨治疗。采用毒性比较轻的药物，如利福平、异烟肼和乙胺丁醇三联治疗。

有无什么方法确定有无活动性结核？
这是个国际难题！

icchina

回复 3# 缭绕

我个人不太相信结核抗体的价值，特异性和敏感性都不是太好。

gjs661

回复 4# icchina

谢谢老大回复。还以为诊断活动性结核有新的进展来。
对于结核抗体，结核科的专家评价也不高。所以我也没有考虑。
我的这个同事，重庆医科大学儿科学毕业，工作非常认真。他接受了您的意见 ，准备今天就开始抗结核治疗。
谢谢。

桃子妖妖

回复 1# gjs661


1、PPD强阳性个人认为需要预防性抗结核治疗，不管是否活动性结核依据，加之该患者需要采取肿瘤 坏死因子治疗；预防性抗痨一般单用异烟肼即可，疗程6月。
2、该患者除了行肺部CT、腹部B超外，必要时需除外肠、淋巴结及泌尿系统等部位结核的可能，需警惕脊柱结核的可能（强直性脊柱炎诊断我没经验）。
3、至于有无什么方法确定有无活动性结核？应该没有特异性指标，包括结核抗体。一般是从患者的症状、影像学前后对比、PPD、涂片查抗酸杆菌或培养、血沉等综合判断
仅个人建议
海管，这2天有点事，今天才上网看见你的短消息，抱歉哈

青霉素

回复  gjs661

海管，这2天有点事，今天才上网看见你的短消息，抱歉哈
1、PPD强阳性个人认为需要预防性 ...
桃子妖妖 发表于 2010-2-2 15:06

                               
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很专业的建议，有的是两联，加用利福平，疗程如老大所说3月。

泉子

耳鼻喉的结核也是有存在的，通常全身感染症状不明显，但容易播散，尤其免疫抑制时。

gjs661

回复 9# 泉子

耳鼻喉的结核怎样确诊？

泉子

回复 10# gjs661
其确诊依靠中耳肉芽组织的病理学检查及抗酸杆菌培养和涂片等;转载《非典型结核性中耳炎5 例》首席医学网      2008年09月04日 10:43:34 Thursday   49

作者：胡彩霞    作者单位：武汉大学医学部在职研究生，湖北 武汉 430072
http://journal.shouxi.net/html/qikan/dxxb/%20xnxyxbyxb/20086223/lcyx/20080905090256720_423736.html

感谢原作者，便于阅读转载如下：
【关键词】  非典型结核性中耳炎
    1  病例介绍
    例1,男,10个月，因双耳流脓4个月 ,伴耳后包块10天入院。体检:双外耳道较多稀薄脓液，双鼓膜中央性大穿孔，鼓室内可见肉芽组织,右耳后可见4cm大小包块,质软,有波动感,压痛明显。胸片结果正常。CT 示右侧乳突骨质破坏,右侧耳部软组织明显肿胀，密度不均匀，双侧鼓窦区、鼓窦入口见程度不一软组织密度影。行右乳突凿开术,见乳突骨皮质破坏，中耳乳突腔被灰白色肉芽组织充满。肉芽组织送病理检查报告为炎性肉芽组织伴干酪样坏死及大量呈花环状的多梭巨细胞，病理诊断为“中耳结核”。诊断:双侧结核性中耳炎伴右耳后骨膜下脓肿。
    例2 ,男,37 岁,左耳间隙性流脓伴听力下降5个月入院。检查:左外耳道通畅干燥，鼓膜完整无穿孔,呈蓝色, 光锥反射消失。纯音测听示:左耳语频气导平均35 dB ，声导抗测试:左鼓室压图B 型。胸片和B 超示胸腔微量积液,结核PPD2Ig G/ IgM 和洁明试验阴性,鼓膜穿刺无液体。手术探查时见鼓室和鼓窦入口有肉芽组织,初步诊断为“胆固醇肉芽肿”。肉芽组织病检报告为结核结节形成,干酪样坏死。诊断:左耳结核性中耳炎。
    例3,女,20 岁,因左耳流脓2年,听力丧失1年入院。2年前出现左耳流脓和听力下降,1年后左耳全聋。检查:左外耳道充满肉芽组织及脓性物,胸片示双肺Ⅲ型结核,血沉50mm/20 min, 纯音测听示左耳全聋。取外耳道肉芽组织送病理学检查报告为“炎性肉芽”。行左耳乳突根治术,见中耳乳突腔有肉芽组织及脓性分泌物蓄积,听骨坏死。肉芽组织再次送病理学检查,报告为“中耳结核”,中耳腔脓液经抗酸杆菌涂片检查阳性。诊断:左侧结核性中耳炎伴左耳全聋。
    例4，男,49 岁,双耳间歇性流脓伴听力下降10年入院。10年前出现双耳间歇性流脓和听力下降,1 个月前双耳听力基本丧失，左耳耳后脓肿形成,脓肿于当地卫生院切排后伤口不愈合。检查:双外耳道充满脓性分泌物,右乳突尖处有皮肤瘘口与肉芽。胸片示双肺Ⅲ型结核,血沉63 mm/ 20 min ,纯音测听示双耳全聋。瘘口肉芽组织送病理学检查，报告为“炎性肉芽肿”。右乳突部瘘口予以局部引流换药，同时抗结核治疗后一个月，右乳突瘘口开始愈合。临床诊断：双侧结核性中耳炎。
    例5，男,30 岁,因右耳疼痛流脓1个月,发热1周入院。1周前出现畏寒、发热、四肢抽搐,抗炎治疗无效。畏寒发热呈反复发作,多为午后。检查：T 38.9℃，右外耳道较多脓性分泌物，无臭，鼓膜中央性穿孔，右乳突区轻红肿压痛。听力图示右耳神经性聋,胸片发现双肺Ⅲ型肺结核, ESR 78mm/ 20 min ,中性粒细胞0. 76,3 次血培养及脓液培养均为阴性,排除了伤寒和败血症可能。入院后右耳局部予以清洗，1%利副平眼药水滴入，全身积极抗结核治疗。1周后患者病情好转，3个月后患者右耳基本干耳。治疗后诊断:右耳结核性中耳炎,右耳神经性聋。
    3 例经手术加抗结核治疗,2 例单纯抗痨治疗, 随访6 个月～4 年,局部病变无复发。
    2   讨  论
    结核性中耳炎的典型临床特征为无痛性耳漏、多发性鼓膜穿孔、面瘫、大量苍白肉芽及早期严重听力下降,但由于抗生素的广泛应用,现已很难见到这些典型临床表现。典型表现的中耳流脓常为无痛性,我们报告的5 例中,2 例有耳痛存在,其原因可能是乳突腔中结核性肉芽组织压迫所致。面瘫为结核性中耳炎的典型临床表现之一,但本组5 例均未出现面瘫。因此,当中耳炎未出现面瘫时仍需排除结核的可能。同样,我们报道的5 例中也未观察到多发性鼓膜穿孔,传导性聋是结核性中耳炎的另一个常见表现,但也可能为混合性或神经性聋,我们报道的5 例中,有2 例为神经性聋,其中1 例为全聋。
    大约50%的结核性中耳炎伴有肺结核,我们报告的5 例中,3 例合并有肺结核,表明长期慢性中耳炎者,当发现有肺结核时,要排除结核性中耳炎的可能。其确诊依靠中耳肉芽组织的病理学检查及抗酸杆菌培养和涂片等,但部分病例通常需要经过1 至3 次活检才能确诊。分子生物学技术的聚合酶链反应(PCR) 对病原菌很少的肺外结核感染的病例,在快速确诊时起着十分重要的作用。结核性中耳炎的处理首先为抗结核治疗,当引流不畅,抗痨无效或有并发症时需行乳突手术引流,术后仍需加抗痨治疗。一般采用四联药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素) 抗结核治疗半年,大部分病例2 个月内停止流脓,单纯鼓膜穿孔者可通过鼓膜修补手术改善听力。

泉子

回复 10# gjs661
术前感染性病原体监测对检出少见的病原体很有意义，便于预防HAI和针对性治疗，少走弯路，其全身症状不明显容易被忽视。

hzx

我曾遇见过一例开始怀疑强直性脊柱炎的男孩,临床症状表现为腰背痛数月,腰部活动受限,枕墙试验和指地试验等均异常,但经过住院检查后,最后确诊为脊柱结核,转至骨科治疗.所以你的同事应该要排除骨结核的可能.