们将《上海国际医院感染控制论坛》和有关卫生部的文件中有关国内外近年来发生的重大医院感染暴发事件报道整理后重新登到《论坛》中,这些触目惊心的事件,影响极坏,前车之鉴,引以为戒,我们应从这些事件中进行反思,吸取教训。
感谢《论坛》中提供有关医院感染暴发事件的专家和老师们!
1998年广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发
1998年4月1日~5月31日广东深圳妇儿医院共手术292例,4月22日~7月14日相继发生切口感染166例。潜伏期为20~30天。切口部位开始为小结节,继而化脓成窦道,有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合,或愈合后又复发,并有淋巴结炎倾向。该院在短短的2个月内连续出现大量术后感染,感染率达54.8%(160/292)。
引起这次暴发感染的直接原因是由于错误配制的消毒剂浸泡手术器械,达不到消毒效果,最终使分支杆菌通过手术器械大面积传播。
这次院内暴发感染规模大,感染人数多,感染率高,潜伏期长。
深圳孕妇感染事件开庭: 46人索赔2000多万元。
1999 年台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿
1999 年2月至8月,台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿,其中4例菌血症,3例肺炎,1例伤口感染,1例结膜炎。
通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析,9个病人分离菌的酶解图谱相同.
本次调查作者认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。
严格的洗手,分组护理,隔离定植和感染病人,常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非常重要。
2002年全球严重急性呼吸综合征SARS暴发
SARS首先在中国南方发生,首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港SAR旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。
2003年3月12日WHO第一次发出SARS威胁全球警报,到6月19日刚好为100天,30个国家报告病例,到5月22日全球病例总数超过8000例。
香港最初发生的138例SARS病人中,医务人员占50%,共69例,另外还有实习医学生16例,共占发病人数的61%;加拿大多伦多出现144例SARS病人时,医务人员共73例,占51%,台湾发病到610例时,90%的发病人数与医院感染有关。
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