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本帖最后由 冯考必过 于 2025-12-30 09:02 编辑
2026 年医院感染预防与控制工作计划
为做好日常医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量安全，感染管理科在医院整体工作的统一规划部署下，根据国家医院感染相关文件、规范及省市院感质控中心工作要求，结合我院医院感染管理工作实际情况，制定 2026 年工作计划如下:
一、落实院感三级管理体系
1.每半年召开一次医院感染管理委员会，及时向各位委员汇报、反馈半年院感工作和存在的问题，多部门协作共同商议对策，指导全院医院感染工作。
2.感染管理科每月/季度对照院感质控考核标准，考核各科室院感工作质量情况进行，督导并责成相关科室积极整改发现的问题。
3.临床科室感控小组负责对本科室的医院感染管理工作,定期督导检查及培训，每季度讨论本科室存在的问题，详细记录，感染管理科将对记录情况进行定期检查。
二、压实日常工作
1.依据国家新出台的感染防控有关法律法规,及时修订和完善本院院感管理相关制度及职责，优化工作流程。
2.根据国家卫健委印发《医院感染管理医疗质量控制指标(2024 年版)》，更新、精简监测指标，聚焦于关键感染控制点，开展各项医院感染管理医疗质量控制指标的监测工作。
3.加强全院普通科室和重点科室的督导检查并做好相关记录，对院感管理的薄弱环节，及时督促整改。
4.利用院感信息系统做好院感预警病例筛查工作,院科两级加强沟通，督促医院感染病例的上报，追踪报告病例，及时掌握院内感染情况，减少漏报和迟报，杜绝发生院感暴发事件。继续进行回顾性病例抽查与调查，查阅出院病历的90%，结合上述查阅病例数据，调查分析医院感染暴发与漏报有关情况。
5.制定本院环境卫生学监测计划,根据计划进行医院环境卫生学监测。
(1)对临床科室空气、物表、手以及使用中的消毒剂等进行常规监测，加强手术室、内镜室、产房、ICU 等重点部门环境卫生学监测。
(2)若科室出现疑似医院感染暴发迹象，怀疑与空气、物表、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应及时进行监测。
6.医院基建设施和消毒设备配备、维护。根据院感相关要求及医院实际情况，配合相关科室的合理建议和需要，做好审核、布局工作,督促各科室对消毒设备定期进行维护。
7.做好重点科室的风险评估工作。根据 2026 年我院ICU、产科、新生儿科等重点科室院感管理中的薄弱环节进行风险评估工作，针对风险点提出改进措施。
8.按时发布院感监测简报，向临床反馈各月、季度、年度医院感染质量控制指标统计分析数据情况。
9.紫外线灯管检测，半年度督查科室紫外线灯管强度监测情况并汇总、反馈。
10.每季度对设备科新进的消毒药械资质进行审核，并及时与设备科沟通。
11.协助配合市疾病预防控制中心对我院的环境卫生学监测工作。
三、加强医院感染重点控制指标管理
(一)多重耐药菌监测
总结 2025 年度多重耐药菌多发/易发科室的预防控制经验，对 2026 年多重耐药菌常规监测工作安排如下:
(1)感染管理科第一时间获取多重耐药菌的患者相关信息，及时查看“接触隔离”医嘱下达情况，并床旁督导各项防控措施落实情况并给予专业指导;
(2)对转入本院治疗患者和存在社区感染的患者加强筛查，高龄、高危患者入院 48 小时内进行细菌培养，以区分院内感染和社区感染;
(3)感染管理科和各科院感质控员共同做好手卫生督导检查，每月评估全院手卫生依从性、正确率;
(4)在每季度监测多重耐药菌流行趋势和耐药情况，并及时向全院公布。
(二)手术部位感染监测
坚持预防为主、防治结合、综合施策原则,防范手术患者围术期医院感染风险，围绕国家卫健委“感术”行动实施方案，以监测为抓手，进一步完善我院手术质量安全管理体系和机制。
1.2026 年 1 月起，明确多部门职责，规范落实手术部位感染相关防控措施。
2.每季度进行数据指标的统计、汇总与分析，摸清医院监测指标基底值。
3.验收改善目标:四项完成性指标:逐步改进术前皮肤准备合格率、手术部位感染率、I 类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等;两项推荐性指标:预防性使用抗菌药物术前 0.5~1 小时给药率和 I 类切口手术预防性用药 24 小时内抗菌药物停药率有所提高。I 类切口又称清洁切口，I 类切口手术部位感染率是反映手术质量的重要指标。选择以 I 类切口手术部位感染中相对占比较高、危害性较严重的脑出血、髋关节置换和膝关节置换三个单病种作为重点监测的 I 类切口手术，以此为切入点开展各项改进工作，有效降低 I 类切口手术部位感染发生。
1.建立由院感、医务、临床科室、护理、麻醉、药学、信息等相关部门组成的专项工作小组。
2.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。
(三)侵入性操作及“三管”监测
对“三管”置管患者感染情况进行监测，密切关注置管患者多重耐药菌的发生情况、抗生素使用及菌检情况，感染管理科每月/季度汇总和分析全院各科室三管置管感染情况，向临床反馈。
1.中央血管导管相关血流感染:医院感染监测系统抓取各临床科室各类血管导管留置情况。
2.导尿管相关尿路感染监测:通过系统抓取各临床科室导尿管的留置情况，疑似存在感染时，督导临床及时拔管和送检标本培养。
3.呼吸机相关肺炎监测: 重点监测重症医学科 ICU 患者呼吸机使用情况，与临床加强沟通，定期评估，及时发现和报告呼吸机相关性肺炎患者，做好监测数据统计，出现异常结果时及时干预。
4.血液透析导管感染事件监测:根据 2025 年血液透析感染监测情况，完善 2026 年监测方案和手段。督促住院血透室医生主动上报感染病例，出现感染病例，及时分析原因，采取干预措施。
(四)病原学送检监测
1.重点关注抗菌药物治疗前病原学送检，每月/季度进行指标数据的汇总分析，及时向临床反馈;
2.加强多部门协作，联合药剂科、护理部、医务科、信息科优化病原学送检流程，以数据为抓手，持续提高限制级、特殊级、联合使用重点抗菌药物治疗前病原学送检率、医院感染诊断相关病原学送检率。
四、开展现患率调查
医院感染现患率调查是医院感染工作的重点内容，2025年将继续开展现患率调查，并及时向全院反馈有关情况。调查目的为:
1.了解医院感染的流行现状、发生的危险因素,为评价控制效果,开展本院目标性监测提供理论资料;
2.全面了解本院医院感染总体情况，早期发现感染聚集现象。
五、加强医院感染控制知识培训
1.每季度开展全院医务人员的院感相关知识培训、考核;
2.对新入职人员、实习生、住培医师及时进行院感相关知识的岗前培训;
3.基于每年国家颁布的新规范,及时对相关人员开展业务知识培训;
4.根据岗位特点，对后勤、保洁人员进行院感基础知识和操作的培训。
六、监测追踪职业暴露
近年来，医院医务人员职业暴露逐年递增，严重威胁着医务人员的身心健康。2026 年感控科将继续对发生职业暴露者进行随访、追踪、密切监测，开展职业防护以及职业暴露处理流程培训，减少医务人员职业暴露的发生。严格按不良事件管理。
七、监管医疗废物管理
1.定期到临床、医技等科室进行现场检查，发现问题及时处理，特别对检验科产生的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物出科前的消毒灭菌进行严格检查，有违反规定者限期整改，并按照奖罚制度执行。
2.全员进行医疗废物管理知识培训,特别对专职收集医废人员从医疗废物分类、交接、登记、收集、运送、储存等各环节的规范性操作、医疗废物暂存点及物品清洗消毒等方面进行培训。
3.对保洁人员进行医疗废物分类与生活垃圾分类收集进行专项培训。
八、积极参加院感相关学术活动
2026 年将积极参加省、市各类学会活动，依托院感相关规范国家文件在院内开展各类活动，如规范解读比赛、院感相关演讲活动等，或是通过邀请院外专家线上线下授课，不断提升感控专职人员应对各类传染性疾病的隔离防护及感染控制能力与水平。感染管理科专职人员积极参加国家、省、市级医院感染知识培训，掌握新规范、新知识，实施精准感控和循证感控，不断提高医院感染控制工作质量。
九、注重科研成果转化
持续加强医院感染管理指标监测工作，工作中善于循证、创新与总结，实现辖区内感控同质化发展。汇总院感日常工作中积累的大量临床数据，及时将工作结果向科研成果转变，撰写科普文章、发表学术论文，为医院科研工作贡献力量。
医院感染管理科
2025 年 12 月 29 日
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