医院感染暴发案例分析系列||三十九.某煤矿医院下呼吸道感染暴发案例

小猴子波波

某煤矿医院下呼吸道感染暴发案例

   2003年1月,我国某煤矿医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染,病人年龄在65~75岁之间,均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。

      调查发现，由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。

事件原因分析:

1.该院湿化瓶和雾化器数量较少，多人合用混用且未经消毒即使用，造成医疗用品被细菌污染，这可能是此次下呼吸道铜绿假单胞菌感染暴发的主要原因。

2.医务人员医院感染预防意识不强，医院感染管理与控制力度不够，在日常工作督导中未能及时发现多人混用湿化瓶和雾化器的现象，没有能够及时给予正确的改进指导。

3.未能严格执行无菌技术操作，对收治呼吸科的住院病人在给氧雾化等方面明显医疗处置不当，存在严重医疗缺陷。

相关预防对策

1.临床使用湿化器和雾化瓶时，应做到专人专用，医疗用品的套数和住院病人的人数应相匹配。临床推荐使用一次性无菌医用制品，且每位病人也要定期更换湿化瓶和雾化器，避免医源性交叉感染,保障病人的医疗安全。

2.医院定期开展医院感染预防与控制知识培训，加强医院感染监控力度，全院制定统一的消毒方法，加强医务人员的消毒隔离意识。

3.强调规范操作的重要性，对收治入科的住院病人在吸氧、雾化等方面要按照临床医疗护理规范流程进行。

参考文献

白红,吉云丽,杨露琼,等．某院呼吸科铜绿假单胞菌医院感染暴发调查[J]．中国感染控制杂志,2006,5(2):141-142