医院感染暴发案例分析系列||三十七.吉林省某市艾滋病感染暴发案例

小猴子波波

吉林省某市艾滋病感染暴发案例

     2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病病人，该病人称是在德惠市人民医院输血感染的。随后，省卫生厅立即进行了追踪调查。经查发现，给该病人提供手术输血的3名供血者中，有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾滋病病毒感染者。该供血者曾于2003年1月-2004年7月在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者，有2人死亡，16人为艾滋病病毒携带者；另外此供血者的2名性伴侣及其中1名性伴侣的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。

事件原因分析:

1.输血前未做好献血员的艾滋病筛查工作，致使患有艾滋病的病人作为献血员将艾滋病病毒传染给受血者，使受血者感染艾滋病病毒。

2.该医院中心血库在开展采供血工作期间，存在采血间隔时间短、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定的行为。

相关预防对策

1.输血前要做好献血员艾滋病筛查工作，并保留献血员的血液标本以便后期追踪和调查。

2.对于多次献血的人员要做好艾滋病的常规筛查，不得漏检,进一步做好无偿献血工作，按照相关说明进行，确保血液安全;采血间隔时间不得少于半年，应严格按照实际说明书要求进行检测;落实《血站管理办法》，加强血站质量体系建设,做好执业验收工作;规范室内质控和工作记录；加强临床用血监管，促进科学合理用血。

参考文献

卫生部．卫生部通报吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件[EB/OL]．http://www.nhfpc.gov.cn/zwgk/jdj ... ecc795de8d41f.shtml,2006-01-27.