关于咳痰标本质量问题的初步观察和思考

巴斯德之徒

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转子微生物之家论坛，主题作者：老木
关于咳痰标本质量问题的初步观察和思考
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对于痰标本细菌学检验，我们并非情有独钟，只因它是一个尚未解决的难题。对于其它标本的细菌学检验，我们感觉问题不是很大，因此没有花太多精力去考虑；而痰标本占据全部细菌学检验标本的一半左右，不突破它，就谈不上细菌学检验整体的高质量。它实实在在是缠绕在我们心头而难以割舍的疼痛！
十多年前，医院推行《临床检验标本取送要求和拒收标准》，其它标本因不合格很少，实施顺利；惟独咳痰标本因不合格太多，难以实施。经主管院长出面协调商定：维护医院安定团结大局；临床医护人员反复叮嘱并尽可能当面督察，让患者以温开水漱洗口咽3次后用力自气管深处咳出第一口痰，及时送检；细菌学检验人员严格实施培养与涂片检查的同时并举，认真进行痰标本质量检查并如实报告，由医生决定是否复查。我们不能不同意这个意见，因为医院的安定团结是大局，而且“医院第一线，临床医护技；围着病人转，配合须紧密”，不宜让矛盾激化。世界是复杂的，各个医院的实际情况千差万别，只能根据各自的实际采取合适的方法。
十多年来，为解决这个难题，我们一是坚持与临床联系沟通，二是啃书，三是问人，四是探索。现将与临床联系沟通的概况简述于下，请大家指正。
标本质量是影响检验质量的首要因素，凡是检验人员，肯定不会有异议。为解决标本质量问题，我们常常挤时间到临床各科就标本取送和结果解释等问题做交流；在检验-临床联系会议上沟通；并在全院范围多次举办“标本取送要求和拒收标准”讲座。虽有一些效果，但不显著。2005.06.01～2006.05.31的不合格痰标本占65.92%，2008.03.01～2009.02.28的不合格痰标本下降至57.47%。已与护理部商定，制作标本采集要求的挂图，在各个病区张贴。节后拟与呼吸、老干、ICU等痰标本量多科室联系，再次商讨当面指导患者咳痰等问题。
不少医生反映：有些痰标本，明明就是我们当面交代、当面看咳的，而你们还是写明不合格，那我们不是做了无用功？我们已经够忙够累了，有什么必要让我们做无谓的付出？一次不合格，二次不合格，病人到底要拖到什么时候才能检查？我们还要不要进行诊断、鉴别诊断和疗效观察？我们分析，要么是医生所言不实，要么是涂片没有挑到下呼吸道分泌物，要么就是患者的真实痰液原本就达不到书上规定的这个合格标准。
现阶段，教科书将医学微生物分成细菌、病毒、真菌三大类。从脑脊液检验可知：细菌性脑膜炎患者的脑脊液白细胞远多于病毒性脑膜炎；而细菌性脑膜炎中，化脓性脑膜炎的白细胞又明显高于结核性脑膜炎；隐球菌阳性脑脊液中的白细胞通常也不太多；化脓性脑膜炎中，致病菌的不同，也可导致脑脊液白细胞数量的差异。我们曾从脑脊液中分离出脑膜炎奈瑟菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、沙门菌等，发觉沙门菌阳性脑脊液中的白细胞数量就低于前三种球菌感染的脑脊液。脑脊液如此，痰液会不会也是这样？
我院淋病的细菌学涂片检查在细菌室进行，大家都有相似的发现：急性、较重型和未经治疗的患者，其分泌物涂片内的白细胞和G-双球菌均多，胞内吞噬现象多见；慢性、较轻型和经过治疗的患者，其分泌物涂片内的白细胞和G-双球菌相对较少，胞内吞噬现象也相对少见。泌尿生殖道的淋球菌感染是这样，下呼吸道的其它细菌感染会不会与之类似？
工作太忙，未知领域太多，亲自去病区采集痰标本的机会较少，至今尚拿不出让自己放心并具有统计学意义的痰标本质量探索资料，仅有一些初步观察印象。“李子甜嘛酸，亲自尝一口”，大家不妨都去做些探索。个人观察：住院治疗的急支、慢支急发、CAP和HAP患者，当面指导其以温开水漱洗口咽3次后用力自气管深处咳出的第一口痰，按三版《规程》标准判断，合格率远非100%；即使按二版《规程》判定，也达不到100%；白细胞数量LAP＞CAP＞急支和慢支急发；有效治疗前的或病情较重的患者＞有效治疗后的或病情相对较轻的患者。会不会不合格的都是病毒感染？真菌感染又如何？不同细菌感染间有多大差别？心里面充满了大大小小的问号。很想深入地探索下去，但缺乏病毒学实验条件，又实在挤不出那么多的时间，惟有无奈和和叹息。
白细胞的多少与炎症程度相关,而炎症程度又与医学微生物的免疫原性和人体免疫防御功能有关，既有种属/种族差异，又有菌株/个体差异。我常常扪心自问：面对痰标本的这种现实，我们始终坚持用一个标准去衡量是不是真真合适？
《协和呼吸病学》记载：最简单的合格痰标准是“鳞状上皮细胞＜10个/LP”，据此标准，CAP患者痰标本合格率为54%～94%。最早提出痰标本筛选方法的Mayo Clinic 使用“鳞状上皮细胞＜10个/LP、中性粒细胞＞25个/LP”为标准，临床痰标本约74%不合格。后来，他们改为“中性粒细胞＞25个/LP”为标准，结果只有25%的痰标本不合格。我在想：Mayo Clinic 为何要修改标准？鳞状上皮细胞是上呼吸道污染标志，中性粒细胞是炎症标志，这个标准究竟要怎样制定才能符合临床实际？
我院的抗酸杆菌涂片检查，也规定同时检查并报告标本质量情况。统计发现，2005.06.01～2006.05.31，A级加B级标本的阳性率16.52%（130/787），C级标本的阳性率2.61%（15/958）。《规程》第三版的痰标本合格标准，其实就是二版的A级，B级已被划入不合格之列。不合格标本也有不太低的阳性率说明了什么？因此，我们至今没有采用三版《规程》的标准，仍然执行二版《规程》标准。
目前，我们希望明白的是：几种下呼吸道感染性疾病，尤其是其中的细菌感染和真菌感染，在不同病情和有效治疗前后，其痰标本的真实情况究竟如何？应当用什么样的标准去衡量其质量才恰当？是不是只有坚持“当面指导患者以温开水漱洗口咽3次后用力自气管深处咳出第一口痰”才能获得比较真实的痰标本？
老同学曾经心痛地“批评”：“您活得太累了！一辈子忙忙碌碌，辛辛苦苦，争名好利，不懂得老子‘无为而治’的真谛。人家给您垃圾标本，您就给他垃圾结果！”我理解他的苦心，嘴上说说而已，其实他自己做事情也非常认真，也不会那样。从强调标本质量理解，此话有一定道理；但从检验医学质量的全程管理角度而言，就站不住脚了。为了保证检验质量，必须履行实验前项目选择、病人准备、标本采集-标识-暂存-送达等咨询职责啊！
因为欣赏才不忍见到瑕疵而讳言，巴版主请勿在意。愿意成为忘年之交。
如果上天给予时间，我多想亲眼目睹痰培养难题的最终解决啊！

巴斯德之徒

痰标本的采集问题，谈谈我的看法，我比较主张第二口痰，因为第一口痰受咽喉处正常菌群污染的几率往往比第二口痰更大——这是我在临床上观察到的，国内有些学者也主张取第二口痰。对于痰少的，可以用生理盐水雾化后再采集。
对于口腔清洁，我院也做得不够，但我们会一直强调，每次遣返的不合格申请单上我们都会注明。有时对一些重症病人我们下到病房亲自和护理人员一起采集，往往都能取到合格的标本——护理人员的对于样本采集的责任心不够，可能问题的根源不在她们，但却是在她们身上体现的。往往扔一个痰杯给病人，让他们自己采集的占99%以上，真正亲自督促的很少，所以标本不合格就很容易解释了。有时的确如她们所言，有些年龄大的老人连痰、口水和鼻涕都分布清楚，看着病人采集也不一定能采到合格的样本。关键是要反复教病人怎么漱口、怎么深呼吸，又怎么采集，有时候一个病人要花10~20min，反复咳痰才能采到合格的标本——她们不愿将时间“浪费”在上边，她们有很多事情要做。

巴斯德之徒

于你所说的不同细菌导致的炎证严重程度可能不同，在某个病例感染后在不同时期，治疗前后炎症反应强弱也的不同理解是正确的，不仅仅如此还与感染部位、细菌侵入组织后繁殖数量的多少，细菌毒力的变异均有关系。甚至以毒素感染为主和以侵袭性感染为主类型的不同导致的炎症渗出特征都是不同的。
针对这些千变万化的临床变数，完全依靠细胞数量呆板的执行也是不完全科学的，但比起完全没有标准的要好得多吧！
我个人还是偏向从人体反应的角度来探讨炎症的强弱和转归，现总结几点个人看法：
1、侵袭性感染细胞渗出强于毒素性感染；
2、感染早期炎症反应强于后期；
3、急性期感染炎症反应强于慢性期；
4、慢性期的包裹现象（类似肉芽肿以及真正的肉芽肿现象）强于急性期；
5、致病性强的细菌导致的感染，炎症反应强于致病力弱的细菌；
6、免疫力强的病人炎症反应现象较免疫力弱的强烈，但一般预后要好于免疫力弱的病人；
7、合并免疫异常（感染相关的变态反应性损害）的比没有的炎性更严重，预后也更差；
8、经过有效治疗后炎症反应明显减轻，标本状态能及时反映这一转归；
9、输液、饮水、引流以及排痰、排便等均会减轻相应相应部位局部乃至全身的炎症反应；
10、白血病人的细胞渗出和吞噬现象均与非白血病人有所不同，不同程度与白血病类型和时期相关，也与治疗密切相关；
11、HIV病人的非特异性免疫能力在早期与正常人无异，但特异性免疫差别较大；对于具有抗吞噬能力的病菌HIV病人的白细胞可能会显得力不从心；
12、对于免疫力基本正常的人，在感染具有抗吞噬能力的病菌时病程一般都比不具有该能力的病菌导致的感染病程长，但后期特异性抗体将促进抗吞噬病菌的清除，机体将获得相对较强的免疫记忆。
13、炎症产物能即时排出的部位的炎症反应较无法及时排出部位，甚至闭锁性感染灶部位轻，但从后者部位采集的标本更容易以观察到吞噬现象；
14、能导致带常居菌部位感染的病原菌一般致病力均较强，在菌群未被破坏时导致的感染称为原发感染，能导致原发感染的病菌致病力远远强于需要特殊条件（如菌群失调、侵入性操作、外伤种入等屏障突破）才能发生感染的病菌；
15、泌尿道和呼吸道以侵袭性感染为主，单纯毒素性感染罕见；
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还有请各位会员朋友总结补充！

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有指导意义，多谢巴斯德了