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苏格兰一起手术器械污染引起的手术切口感染暴发案例 2009年4月，苏格兰一家医院骨科负责人报告，病人在接受清洁手术后手术部位感染病例突然增加。调査同时发现：在10个月内，有15例骨科病人和5例眼科病人进行手术后发展为手术部位感染(SSI)。经细菌培养发现：病人伤口标本的菌群包括凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、肠杆菌、肠球菌和芽孢杆菌属(Bacillus spp.)等。病人的细菌培养结果均不相同。经专家会诊确认上述病人中有11例需要进行第2次手术。而在过去的2008年该医院髋关节和膝关节置换手术的感染率为零,在最近一个月内有5例接受植入物的病人发生SSI感染,促使该院感染控制科立即开始调查。 1 流行病学调查 首先医院感染控制委员会制订了调查计划，进行了一系列监督和监测，包括病房和手术窒的手卫生依从性和环境卫生学监测。回顾性调查包括病人标本的微生物培养结果分析。所有手术病人名单。负责每个病人的临床医护人员团队。病人的术后去向和转归通过表1-1所有变量的系统分析未能找出共性问题。没有任何一名外科医生、病房，手术室的工作人员与病例有关。并且环境卫生学和手卫生监测结果都正常。在医院感染暴发期间病床使用率和人员配置水平与往常相比没有显著变化。 表１-１ 骨科和眼科专业手术部位感染患者的人口学、手术及微生物学资
2 可疑传染源采样 医院感染调查小组对手术包进行微生物检测，在检查手术包包装之前和之后都对3个区城的高效空气过滤器的一级层流箱进行消毒，采样之前先检查气流并运行3分钟，然后将5个空气培养皿放在前、中、后面的柜体工作面上，暴露30分钟后盖好培养皿。立即送检。 首先检查手术包是否有破损、变色或湿包现象。检查无菌包是否被开启过，核对日期是否在有效期内，打开后记录开启时间。检査包装和高压灭菌锅的密闭性。同时检查和记录灭菌包的灭菌日期、失效日期、操作者、包装材料类型、灭菌锅次。手术包和采祥管经消毒处理后，放入超净工作台。操作者戴上一次性无菌手套在超净工作台里去掉外包装，再将一次性手套丢弃，保障无菌操作。使用蘸有无菌生理盐水的棉拭子擦拭内包装采样。主要采集手术包潮湿和污染的部位。 手术包盖子和托盘内的纸质包装被折叠起来以便采样,并且将采的样品接种到RMM培养基中。对仪器上没有被操作者戴手套触摸过的地方进行采样。特意性靶向采样,例如凹槽镊子或剪刀。一个无菌拭子接种到一个RMM 培养基中作为一个无菌质控。通过质控来确定整个操作流程是否有感染风险。 3 病原学检测结果 手术包的微生物学检测，共检测20个手术包，由手术室工作人员根据湿度和(或)污染程度进行挑选，选择10个可见污染的手术包(作为一组)和10个外包装完好的手术包(作为另一组)。毎组手术包均包括骨科、眼科和其他外科手术器械。 10个可见污染的手术包。发现8个培养出芽孢杆菌和(或)凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)，这些芽孢和(或)细菌来自手术包内包装和(或)器械;10个“完好”手术包,发现3个包培养出芽孢杆菌和(或)凝固酶阴性葡萄球菌。在1个手术包培养出芽孢杆菌后,工作人员从已高压灭菌的同一批次手术包中选择另一个干操和未污染的手术包检测,且从手术包内的器械上再次发现芽孢杆菌。在使用对照的无菌拭子作为对灭菌过程的监测时，未发现任何被微生物污染的迹象。在整个检测期间，在实验室处理的无菌平板或无菌对照没有发现任何微生物。因此,可以确定污染/潮湿包上发现的芽孢和(或)细菌微生物来自皮肤和环境,与病人表层和深部标本的微生物结果一致。 30个样本来自手术包和病人分离的凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)，被提交到苏格兰葡萄球菌实验室进行检测。结果显示；相同的菌株来自同一病人的多种分离物或同一手术包，但不同病人或手术包之间没有同源性。 4 查找可以感染源和感染途径 1.洁净手术室分析 在最终报告发布之前。又有2例骨科病人被确诊为医院感染。从病人皮肤、粪便和环境标本中进行初步细菌培养,没有培养出外科手术感染常见致病菌。在层流手术室的检查发现，在2个骨科手术室的环境表面覆盖罩上有大量的血液飞置污渍。这让调查者把注意力直接放到当前手术室环境清洁流程上，通过检查发现了无菌设备供应和存储的问题。调査者联系层流手术室制造商，其他医院和国家级医院感染专家咨询关于清洁罩问题。手术室工作人员还自查评价了湿包和被污染的无菌手术器械的数量。另外，一些外科医生也已经注意到手术期间发生的一些问题；如丢失，破损及明显污染器械较往常明显增加。感染控制人员对消毒供应中心发出预警。通过对其他病人详细信息的搜集与对以前的临床数据的研究，微生物工作人员制订了一个检查湿包和(或)污染的手术包的报告方案。 2.消毒供应中心器械分析 医院感染暴发调查委员会的代表包括临床医生、微生物学家和医院感染专职人员，参观了消毒供应中心。高压灭菌锅的周围环境明显很脏。现场没有看到用于清洁的抹布。没有潮湿、漏水或排水问题，也没有任何明显的气昧。高压灭菌锅位置恰当，照明良好，顶部有吊顶以及人工照明。没有工作人员放置或丢弃防护服或手套的设施和容器。高压灭菌区的工作人员穿着日常的工作服，没有穿防护外衣，也没有戴防护手套。高压灭菌区内没有洗手设施，员工处理无菌包时常常无法洗手。5个高压灭菌锅通过工程师的检查。没有发现问题。灭菌包装上的指示带，颜色已经发生变化，说明灭菌充分合格。虽有用于放置灭菌后手术包的篮子，但潮湿的包从高压灭菌锅拿出后，直接装载到转移车，并没有被检查或放在篮子中冷却。转移车有磨损和撕裂的迹象，并有腐蚀锈斑和污迹。所有手术包都用纸塑包裹，并使用化学指示带。 3.感染病例分析 在这家医院9月的某一周又有另外3例SSI事件的发生，包括2例术后眼内炎病人。鉴于眼科病人使用不同的病房和操作手术室，再次引起人们对所有外科病人的关注，特别是手术器械污染的可能性。回顾性研究了暴发之前和之内的另外3例手术后眼内炎的病人。此时，所有的侵入性眼外科手术都被推迟，眼科、骨科和血管手术，这些指定的“高风险”手术均使用外来手术无菌包。 因为从所有病人中分离的细菌，大多都对头孢呋辛耐药，根据常规外科手术预防用药原则，头孢呋辛改为氟嘧菌素、庆大霉素和万古霉素的组合。眼科病人也使用局部抗生素，包括氯霉素。 事件原因分析:
SSI的突然增加归因于手术器械无菌包发生湿包问题 鉴于手术器械无菌包被污染的事实，我们的假设结论是手术器械无菌包灭菌以后没有经过自然干燥过程，导致手术器械无菌包发生湿包问题，或者是高压灭菌锅中的过量水分或包装内的冷凝物经受快速冷却导致了湿包问题。这为皮肤和环境中的细菌在手术器械无菌包使用和转运过程中的繁殖提供了有利条件;有可能存在手术包质量监管不足，消毒灭菌员工缺乏岗前培训，从高压灭菌锅里取放手术包时，没有及时进行手卫生操作，直接拿取高压灭菌后潮湿的手术包的情况。在高压灭菌区，工作人员不能洗手，推车上有明显可见的腐蚀污迹。手术包在转运前放置的架子上也有锈斑和污迹，导致无菌包包装上的棕橙色污染的污迹(图1-1)。
芽孢杆菌污染高压灭菌锅周围环境进一步污染了转运工具 从手术包上分离到来自皮肤和环境的细菌，即凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）和芽孢杆菌属。该孢子形成芽孢杆菌的过程在土壤中普遍存在，并且可能存在于高压灭菌锅周围环境中。随后污染存储和转运工具。从眼科病人（玻璃体液）的标本和1例骨科病人的标本中分离出凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）或芽孢杆菌；从其余的骨科标本中发现了通常在下腹部皮肤发现的粪肠球菌。实验室从2例骨科病人标本培养出金黄色葡萄球菌，1例对甲氧西林敏感，另1例对甲氧西林耐药。这些病人可能在手术后感染了这些细菌，因为它们是从后来的标本中分离到的，而不是从第一次入院诊断后提交的标本中分离到的。
不同科室的手术病人没有使用本科室固定的手术房间 眼科手术是在不同的手术室进行的，没有固定的手术房间。接受血管移植的病人，在术后具有同等的来自皮肤的暂居菌的感染风险，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）。可能的原因是，万古霉素作为血管病人的常规预防用药，可以降低使用受污染仪器的风险，而骨科和眼科病人使用头孢呋辛，万古霉素能抵抗葡萄球菌，临床确实显示芽孢杆菌感染；而头孢呋辛对凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）或芽孢杆菌敏感性差。
员工的手卫生意识淡薄 由于灭菌区内没有洗手设施或手卫生设施，从高压灭菌锅里取放手术包时，医务人员没有进行手卫生操作，直接拿取高压灭菌后潮湿的手术包，导致皮肤上的暂居菌污染手术包。 相关预防对策 1 杜绝手术器械无菌包湿包问题的发生：手术器械无菌包高压灭菌后一定要经过自然干燥过程，干燥储存，确保手术器械无菌包灭菌后的干燥，若发现湿包问题要及时处理，不得发放到手术室使用。在灭菌区进行足够的冷却和干燥程序，同时规范检查程序，旨在让消毒供应中心和手术室工作人员能识别任何潮湿的手术器械无菌包。 2 彻底清洁高压灭菌锅周围环境：每日彻底打扫，保持环境的清洁卫生，保证没有积尘存在，有灰尘就有细菌生长，确保无菌区域的环境清洁。手术器械无菌包在储存和转移过程中使用的推车等也要严格清洁、消毒。 3 不同科室手术要固定使用手术房间，不得交叉进行手术，防止有菌手术污染无菌手术房间。 4 加强医务人员手卫生操作规范的学习及培训，在灭菌区配备足够的手卫生设施；同时医院感染管理部门要及时进行督导检查，定期考核以提高医务人员手卫生意识。避免污染的手触及无菌手术包，防止手术包的二次污染。
参考文献 Dancer SJ, Stewart M, Coulombe C, Gregori A, Virdi M. Surgical site infections linked to contaminated surgical instruments [J]. Journal of Hospital Infection, 2012,81(4)：231-238．
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发表于 2025-5-12 08:00
发表于 2025-5-12 09:49
