医院感染暴发案例分析系列||四.广东省某卫生院剖宫产术后手术切口感染暴发案例

小猴子波波

广东省某卫生院剖宫产后手术切口感染暴发案例

     2009年10月9日-12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38位剖宫产产妇中，共有18位发生手术切口感染，经调查病原菌为“快速生长型分枝杆菌”。

                               
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事件原因分析:

手术器械灭菌不合格是导致此事件的主要原因。该院手术器械清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀用戊二醛浸泡，没有注明器械放入消毒液的时间，手术器械随用随取，浸泡时间不足10小时，没有达到灭菌效果：对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效物理监测和化学监测，不能确保使用的手术器械已经达到灭菌要求。手术用的外科手消毒剂不达标。

该院未能及时对医务人员开展医院感染预防与控制的知识培训，致使医务人员医院感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。在临床连续发生多起剖宫产产妇手术切口感染病例后，有关医务人员反应迟钝，不能及时发现问题、及时上报，并采取有效防控措施致使医院感染暴发。

                               
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相关预防对策

                               
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手术器械一定要遵循相关规定进行消毒灭菌，原则上手术器械不提倡使用戊二醛浸泡灭菌的方式，如果需要浸泡灭菌，需记录放入的时间，完全浸泡10小时，无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净、再使用。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀均应首选高压蒸汽灭菌，若应用戊二醛灭菌消毒，应每日监测其浓度和每月监测其微生物含量，发现浓度不达标和微生物含量超标，应立即更换。

                               
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加强医务人员医院感染顶防与控制的知识培训，提高医院感染预防与控制的意识，发现可疑事件要在24小时内及时上报医院感染管理科，做到早发现、早诊断、早报告、早处置，避免医院感染事件的暴发。

参考文献

                               
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[1]卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院制宫产患者手术初口感染事件的通报.卫办医政发[2010]15号.2010-01-22.http://www.moh.gov.cn

[2]王力红，米士俊.医院感柒学[M].北京：人民卫生出版社，2014:131-132.

劉唱君

图片显示不全诶老师