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印度白内障术后铜绿假单胞菌感染暴发案例 印度政府官员2015年11月5日声称,西部地区至少14例病人在同一家医院接受白内障手术后失明,初步推断是手术器械未经恰当消毒引起的术后眼部感染。 针对这起事件,印度卫生部门启动高级别调查,目前已有3名涉事医生和多名医护人员被停职。调查专家称病人感染了同一种细菌:铜绿假单胞菌.卫生部门由此推断,这起医疗事故可能是医院工作人员未能恰当消毒手术器械导致的术后眼部感染。 早在2014年12月,北部地区旁遮普邦就发生了约20例病人接受免费白内障手术后因感染而失明的事件。 事件原因分析:
该次感染暴发事件主要是由于手术器械未经恰当消毒,导致病人眼部手术后受铜绿假单胞菌感染。
医务人员医院感染防控意识淡薄,手术器械消毒灭菌不严格,未能严格执行无菌技术操作。 相关预防对策 1 白内障手术是无菌手术,根据《消毒管理办法》,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求.保证手术器械套数与手术病人人数相符,做到“一人一器械一灭菌”;如手术器械数量不足,接台手术应在两台手术之间预留出足够时间进行手术器械的消毒灭菌,加强手术室管理,保障手术安全。 2 开展医院感染预防与控制培训,特别是手术器械消毒灭菌的方法、时间以及应达到的灭菌效果的相关知识的培训,强化医务人员感控意识,严格规范无菌技术操作,提高手卫生依从性,提高医院感染防控整体水平。
参考文献
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