ICU里的“隐形杀手”：鲍曼不动杆菌，是感染还是定植？医生如何抉择？

999欣欣向荣

ICU里的“隐形杀手”：鲍曼不动杆菌，是感染还是定植？医生如何抉择？

鲍曼不动杆菌已经是我国院内感染的主要致病菌之一，它具有强大的获得耐药性和克隆传播能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药的鲍曼不动杆菌呈世界性流行，人们似乎已经闻“鲍曼不动杆菌”风而丧胆，一旦痰培养到鲍曼不动杆菌，精神就高度紧张，飞机大炮坦克一起上，恨不得扔个原子弹。

    鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，容易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道等部位定植。临床采集各类标本时应当尽可能避免污染。

    有资料显示，住院患者咽拭子培养不动杆菌阳性率为7%-18%,而气管切开套管拭子高达45%，这都表明：呼吸道标本中不动杆菌定植率很高，虽然近年来感染率也在增高，但绝对不能认为呼吸道标本分离到不动杆菌即是感染！区分其是定植还是感染是临床难题，需结合多方面因素综合判断。以下是关键分析要点：

一、定植 vs 感染的核心鉴别点

1. 临床症状与体征

   感染：发热、寒战、感染部位特异性表现（如肺炎伴脓痰、血流感染伴休克、伤口感染伴红肿渗出）；炎症标志物（CRP、PCT、WBC）显著升高。  

   定植：无症状或症状与原发病一致，缺乏感染特异性表现；炎症指标无明显波动。

2. 微生物学证据

感染：多次培养阳性（如连续2次以上同一部位分离到同一种菌），且标本来源可靠（如血培养、深部痰/BALF、无菌部位样本）。  

定植：单次培养阳性，尤其来自开放部位（如皮肤、气管插管表面分泌物），可能为污染或定植。

痰中常见的定植菌或污染菌：

• 念珠菌

• 嗜麦芽窄食单胞菌

• 洋葱伯克霍尔德菌

• 凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）

  正常皮肤中至少可分离到18种CNS。最常见的是表皮葡萄球菌，其次是人葡萄球菌，溶血葡萄球菌、头葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、解糖葡萄球菌、腐生葡萄球菌、科氏葡萄球菌、木糖葡萄球菌以及模仿葡萄球菌等，尤以前两者最为多见。

• 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）

• 阴沟肠杆菌

• 肠球菌

• 木糖氧化产碱杆菌

3. 宿主因素

高危感染人群：免疫抑制、长期机械通气、深静脉置管、广谱抗生素使用史、严重创伤或烧伤患者。  

定植风险：长期住院患者（尤其ICU），既往有鲍曼不动杆菌定植史但无新发感染征象。

4. 影像学与实验室支持

肺炎患者胸部CT显示新发或进展性浸润影，或血流感染时血培养阳性，支持感染诊断。  定植者影像学通常无动态变化。

二、临床常见场景与处理

1. 呼吸道标本阳性（如痰培养）

感染：需满足肺部感染临床标准（新发发热、脓痰、氧合下降）+ 影像学进展 + PCT升高。  

定植：无相关症状时，避免盲目使用抗生素，否则可能诱导耐药。

2. 血流感染（血培养阳性）

需高度警惕感染，尤其是导管相关血流感染（CRBSI）。立即评估导管必要性并考虑拔除。

3. 伤口或腹腔分泌物阳性

结合局部红肿、渗出、坏死等表现判断；单纯定植无需治疗，但需清创。

三、多重耐药问题与治疗挑战

耐药现状：鲍曼不动杆菌常呈多重耐药（MDR）甚至泛耐药（XDR），对碳青霉烯类耐药率高达50%~70%。  

治疗选择： 首选药敏指导的联合用药（如含舒巴坦的β-内酰胺类+替加环素/多黏菌素）。  

定植者无需治疗，但需加强感染控制（接触隔离、环境消毒）。

四、预防与感控措施

1. 阻断传播：接触隔离、手卫生、环境清洁（鲍曼不动杆菌可在物体表面存活数月）。  

2. 减少定植风险：缩短机械通气时间、尽早拔除侵入性导管、避免不必要的抗生素暴露。  

3. 监测与筛查：对高危患者（如ICU长期住院者）定期进行主动筛查。

判断鲍曼定植还是感染的鉴别要点

1、与肺炎相符合的临床症状、体征及影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变;

2、宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素比如机械通气时间等;

3、正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；

4、从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(半量或半定量培养)、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义;

5、2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。

从上面5条要点可以看出，判断是定植菌还是感染菌还是相当复杂的，不同医师可能会有不同的个人经验，但大体上应该遵循《共识》的原则。不能简单认为痰培养出鲍曼就是致病菌，就开始着手准备“大屠杀”，特别是ICU、RICU里头的患者，痰培养经常会有鲍曼不动杆菌，这就需要医生们火眼金睛来识别了，鲍曼不动杆菌是凶手吗？或者它刚好只是浮上来冒个泡？

    Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此。然而院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响，目前仍有争议。一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率。

    鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，也是最容易在体表定植的革兰阴性杆菌；据调查，约1/4的正常成人可以定植该菌。长期应用广谱抗菌药物、皮质激素和免疫抑制剂、气管插管、气管切开、呼吸机的应用、静脉导管的留置等有创介入，鲍曼不动杆菌感染的机会增加。尤其入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率也非常的高。

    然而，对ICU患者鲍曼不动杆菌分布的调查结果显示，体表定植鲍曼不动杆菌的患者中，73.7%痰培养结果显示为鲍曼不动杆菌阳性。所以，痰培养出鲍曼不动，仍要保持一个怀疑的态度。

    总之，判断细菌感染与定植需要综合考虑临床、微生物结果及患者情况，需要临床医生、院感专职人员与微生物室多沟通配合，当培养结果证据与临床症状不符时，要保持一颗怀疑的态度，因为它有可能是个定植菌。

jerkran

老师可否把参考文献贴出来下，谢谢