一、制定计划
|
1.医院感染管理科工作计划
|
1.常规每年12月底或1月初制定；
2.无特殊情况计划不变，有特殊情况随时进行修订。
2025年目标性监测计划-目标性监测-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! |
2.全院综合性监测计划
|
3.
目
标
性
监
测
|
手术部位感染监测计划
|
ICU医院感染监测计划
|
新生儿病房医院感染监测计划
|
多重耐药菌感染监测计划
|
血液透析感染监测计划
|
手卫生监测计划
|
环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划
|
4.培训计划
|
二、制定或修订制度、SOP、应急预案
|
1.一般2～3年修订一次；
2.如果有新的法律法规颁布，及时进行修订；
3.制度、应急预案的制定或修订要医院感染管理委员会通过，主任委员签字；
4.制定或修订后要进行培训与考核。
|
三、制定或修订各科室质控检查表2025年各科室质控检查表-管理经验分享-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz!
|
制定后每年进行微调就可以了，不用大的改动，因为大部分是一样的。
|
四、制定或修订科室医院感染管理工作手册临床与医技科室电子版《医院感染管理工作手册》-管理经验分享-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz!
|
制定后每年进行微调就可以了，不用大的改动，因为大部分是一样的。
|
五、工作总结
|
1.半年度工作总结；
2.年度工作总结。
（根据医院要求）
|
六、院感科日常工作
|
1.全院综合性监测
|
1.每日监测（有医院感染监测系统的查看系统，没有监测系统的每个科室每周至少一次查看全部的住院病例）；新手指导：医院感染病例怎么查？-综合性监测-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz!
2.每月统计，每季度总结分析反馈。
|
统计：
1.医院感染发病（例次）率
2.千日医院感染例次发病率
3.医院感染漏报率（≤10%）
4.医院感染诊断相关病原学送检率（≥90%）
（医院总数据、各科室数据）
|
2.手术部位感染监测
|
1.有医院感染监测系统的查看系统，没有监测系统的查看手麻系统，都没有的让手术室提供每月的手术数据，也可以让手术科室自己统计；
2.检查手术部位感染核心防控措施落实率（每月抽查，抽查比例根据院感科的人员配置）
3.每月统计，每季度总结分析反馈。
|
统计：
1.术前皮肤准备合格率（护理部负责）
2.手术部位感染率
3.I类切口手术部位感染率
4.术后肺炎发生率
（以上三个数据院感科负责）
5.预防性使用抗菌药物术前0.5～1 小时给药率
6.I类切口手术预防性用药 24 小时内抗菌药物停药率
（以上两个数据药学部负责）
7.手术部位感染核心防控措施落实率
|
3.ICU医院感染监测
|
1.和 ICU共同完成监测：ICU 护士负责每日填写患者日志（如果有医院感染监测系统则不需要填写）；
ICU 医生负责每周临床病情等级评定。
2.每月统计，每季度总结分析反馈。
|
统计：
1.导尿管使用率
2.中心静脉导管使用率
3.有创呼吸机使用率
4.导尿管相关尿路感染发病率
5.中心静脉导管相关血流感染发病率
6.呼吸机相关肺炎感染发病率
7.调整感染发病率
|
4.新生儿病房医院感染监测
|
1.和新生儿科共同完成监测：新生儿科护士负责填写新生儿病房日志和月报表（如果有医院感染监测系统则不需要填写）；
2.每月统计，每季度总结分析反馈。
|
统计：
1.新生儿千日医院感染例次发病 率
2.不同体重组新生儿血管导管使用率
3.不同体重组新生儿有创呼吸机使用率
4.不同体重组新生儿血管导管相关血流感染发病率
5.不同体重组有创呼吸机相关肺炎发病率
（以上数据均按照出生体重分为：超低出生体重儿(≤1000g)、极低出生体重儿(1001～1500g)、低出生体重儿(1501～2500g), 其他体重儿(>2500g)，分别统计）
|
5.多重耐药菌感染监测
|
1.检查多重耐药菌核心防控措施落实率，每一例都需要检查，长期住院的每周追踪检查一次；如何提高多重耐药菌核心防控措施落实率？-多耐监测与防治-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz!
2.每月统计，每季度总结分析反馈。
|
统计：
1.某（类）细菌的构成比
2.某（类）细菌对某抗菌药物的耐药率
3.多重耐药菌检出率
4.CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE 分离菌株数
5.某多重耐药菌的标本来源构成比
（以上5个数据由微生物室提供）
6.某多重耐药菌医院感染发生率
7.千日特定多重耐药菌医院感染例次发病率
【以上两个数据按照CREC、CRKP、CRAB、CRPA、MRSA、VRE（仅指屎肠球菌、粪肠球菌）分别统计】
8.多重耐药菌核心防控措施落实率
|
6.全院三管感染监测
|
1.根据院感科的人员配置，如果人员不够，呼吸机相关肺炎发病率和导尿管相关尿路感染发病率可以只监测ICU，血管导管相关血流感染发病率监测全院。
2.每周或每月检查呼吸机相关肺炎核心防控措施落实率、血管导管相关血流感染核心防控措施落实率、导尿管相关尿路感染核心防控措施落实率。
3.每月统计，每季度总结分析反馈。
|
统计：
1.血管导管相关血流感染发病率
2.呼吸机相关肺炎发病率
3.导尿管相关尿路感染发病率
4.血管导管相关血流感染核心防控措施落实率
5.呼吸机相关肺炎核心防控措施落实率
6.导尿管相关尿路感染核心防控措施落实率
|
7.手卫生监测
|
1.科室自查每周或每月，院感科督查每月或每季度（根据自己医院的实际情况）；
2.督查手卫生设施、手卫生依从性、手卫生正确率；
3.每月或每季度统计，每季度总结分析反馈。
|
统计：
1.手卫生依从性
2.手卫生正确率
（医院总数据、分科室数据、分不同人员数据）
|
8.环境卫生学及消毒灭菌效果监测
|
1.各重点科室每季度（血透室为每月）监测，由科室感控护士完成；
2.院感科每季度抽查，一年各重点科室全覆盖；
3.每季度统计总结分析反馈。
|
统计：环境卫生学及消毒灭菌效果监测合格率（总合格率、分项合格率、科室合格率）
|
9.临床抗菌药物使用监测
|
1.根据医院的实际情况，有些医院是院感科一家负责，有些医院是院感科和药学部分工合作；
2.每月统计考核，每季度总结分析反馈。
|
统计：
1.抗菌药物使用前病原学送检率≥50%
2.住院患者联合使用重点抗菌药物治疗前病原学送检率100%
（以上两个数据院感科负责）
3.住院患者抗菌药物使用率
4.抗菌药物使用强度
5.I类切口手术抗菌药物预防使用率
(以上三个数据由药学部负责)
|
10.血液透析感染监测
|
1.血液透析感染事件监测：每月统计，每季度总结分析反馈；
2.血源性病原体监测年度统计分析反馈。
|
统计：
1.血液透析感染事件发生率
2.血管通路感染发生率
3.血管通路相关性血流感染发生率（血管导管相关血流感染）
4.血管穿刺部位感染发生率
5.新入患者传染病标志物检验完成率
6.长期血液透析患者传染病标志物定时检验完成率
7.HBV、HCV、 HIV、梅毒
阳转率（分别统计）
|
11.质控检查
|
1.检查频率根据自己医院实际情况定就可以了，可以每月检查，也可以每季度检查。
2.每次检查后必须反馈追踪。可以纸质版反馈，也可以电子版反馈。
|
|
12.培训与考核
|
1.常规根据培训计划开展培训与考核；
2.有新的法律法规颁布就要新增培训与考核；
3.根据监测数据增加培训，比如某个科室医院感染发病率较往年异常升高，那就要查找原因，根据原因进行培训。
|
统计：培训场次、培训人次、考核次数、考核人次、合格人次
|
13.医院感染监测信息上报
|
1.每月上报；
2.根据卫健委的要求和自己医院的实际情况，有些医院只需要上报到市质控中心，有些医院还要报省质控中心。
|
|
14.医院感染管理委员会
|
1.常规每季度一次（至少每半年一次）；
2.有特殊情况随时召开；
3.可以同时召开多重耐药菌防控联席会议、感术行动联席会议（因为参会人员都是医院感染管理委员会的成员）。
|
医院感染管理委员会会议要有详细的会议记录，会议记录最后由主任委员签字确认。
|
15.临床与医技科室感控管理小组会议
|
每季度一次
|
|
16.医院感染通讯（或者简讯，自己医院定就可以）
|
每季度一期（季度数据），年度一期（年度数据），把所有的监测整合在一起。
|
说说医院感染通讯（医院感染简讯）-管理经验分享-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! |
17.医院工作人员感染性疾病职业暴露监测
|
每半年统计总结分析反馈。
|
统计：
1.职业暴露感染率
2.职业暴露（例次）率
|
18.风险评估
|
重点科室每年至少一次
|
|
19.应急演练
|
1.每年至少一次
2.医院感染暴发演练、职业暴露处置应急预案演练
|
|
20.医院感染现患率调查
|
每年至少一次
|
统计：
1.医院感染现患（例次）率
2.实查率
|
21.证件审核
|
1.每季度或者每半年对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
2.根据自己医院的实际情况，有些医院可能不让院感科参与。
|
|
22.持续质量改进项目
|
新手不建议做，有一定工作经验以后每年开展1～2项改进项目。
|
|
23.医院环境清洁消毒工作
|
1.主管部门不是院感科，院感科是提供指导（有些医院可能还是院感科主管，尽量争取分出去）；
2.相关检查内容可以放在院感质控检查中，有内容体现就可以，不用多。
|
|
24.医用织物管理
|
|
25.医疗废物管理
|
|
26.医院污水管理
|
|
#AI工具#
发表于 2025-4-3 07:20
发表于 2025-4-3 08:08
