该患者重症肺炎是医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎？

刘德盼

患者因“跌倒致头痛2天。”3月3日入院脑病科，入院症见：头痛，四肢抖动、无力，双下肢酸痛，行走不稳，稍烦躁，无意识障碍、呕吐，无胸痛、发热、言语不利等症状，患者自患病以来精神欠佳，饮食差，睡眠差，二便正常。体重未监测。查体：T:36.2℃，R:20次/分，P:90次/分，BP:168/101mmHg。入院急查CT检查:颅脑急诊报告：1.双侧额叶、左侧颞、顶叶及右侧枕叶硬膜下血肿伴脑挫裂伤及多个小血肿形成。（缺肺部检查）。入院血常规及降钙素原正常。根据病情进行保守治疗。给予脱水降低颅内压、止血、止痛、预防血管痉挛等对症支持治疗。

3月6日早晨，患者出现发热，体温：38.9℃，患者意识不清（考虑镇静药物+脑损伤所致），呼之无应答，呼吸深慢，可闻及响亮鼾鸣音，查体：一般情况差，双侧瞳孔等大，对光反射减弱，舌后缀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，立即送血培养后回报（阴性）。CT检查颅脑(平扫),胸部(平扫)：急诊报告1.双侧额叶、左侧颞叶脑挫裂伤伴血肿形成，血肿最大层面约1.9cmX1cm，周围可见低密度水肿带，总出血量约7.9ml，与前对比，血肿有所减少，.右肺中叶内段Se7，Im(296-299，1.0mm)见实性结节，大小约为4×2mm，建议随诊复查。（Lung-RADS 2）6.右肺中叶外侧段慢性条索灶；左肺上叶尖后段钙化灶形成；主动脉、冠脉壁钙化。血常规未见明显异常。转入ICU，立即给予气管插管、右锁骨下中心静脉置管，尿管插管。送痰培养回报（阴性），3.6日-3月11日给头孢哌酮舒巴坦钠抗炎治疗。
3月6日-3月13日体温均在38℃-39℃之间。

时间/炎性指标	白细胞	降钙素原
3.7	11.6	0.30
3.10	10.6	3.0
3.11	11.4	2.41

3.13

8.8

0.94

3月11日复查CT提示：双侧额叶、左侧颞叶脑挫裂伤伴血肿形成，血肿高密度范围较前缩小，密度减低，边界模糊，低密度水肿带范围与前相近；与前对比，双肺新发大片状、片絮状密度增高灶，考虑感染，双肺下叶为显，建议治疗后复查。治疗上停头孢哌酮舒巴坦钠改为美罗培南0.5g/8小时一次。送痰培养回报（肺炎克雷伯菌）。
3月12日、13日体温正常，病情稍好转，给拔出气管插管。
最后，想请问各位老师，该患者的重症肺炎是医院获得性肺炎还是呼吸机相关性肺炎？如果是医院获得性肺炎属于脑病科还是ICU。

zhangyan117

该例患者3月3日因脑血管疾病入院，入院后没有呼吸系统异常症状，3月6日给予气管插管机械通气的目的是纠正中枢性呼吸系统异常，同时影像CT未发现明显肺部感染征象，3月11日肺部CT与3月6日肺部CT比较有明显新发感染，个人觉得肺炎的发生应与呼吸机使用相关。

吴晓梅

“立即给予气管插管”，那有没有机械通气？诊断呼吸机相关性肺炎必须是气管插管或气管切开+机械通气。关键点没有写，请补充！
这个病例医院感染肯定存在——医院获得性肺炎。但因为处置的不规范，所以感染日期有点不好判断，感染日期不好判断导致感染科室也不好判断。
3月6日发热，为什么3月6日不查血常规和降钙素原？反而是3月7日查。3月7日查了又到了3月10日再复查，所以这个感染日期不好判断。
3月6日的血气分析怎么样？

刘德盼

zhangyan117 发表于 2025-3-17 18:03
该例患者3月3日因脑血管疾病入院，入院后没有呼吸系统异常症状，3月6日给予气管插管机械通气的目的是纠正中 ...

他在脑病科3月6日早晨出现发热，后来情况不好转ICU

我心飞扬魏

1、既然考虑到是否是VAP了？那应该是有机械通气的，所以诊断是呼吸机相关肺炎；
2、根据VAP的定义（如果诊断成立的话），属于ICU的院感。如果不是VAP，而是HAP，因缺少相关炎症检查项目，不太好判断，但就目前检查结果来看，还是偏向于ICU的院感。

刘德盼

日期/检查        白细胞        中性百分比        降钙素原
3月3日        8.4                 79%                ——
3月6日        7.9                 78%                0.17
3月7日        11.6           81%                0.3
3月8日        8.5                 74%                0.34
3月9日        9.1                 84%                0.68
3月10日        10.3                 84%                3
3月11日        11.4                 82%                2.41
3月12日        10.1                 83%                2.08
3月13日        8.8                 79%                0.94
患者3月6日14:30转入ICU时昏睡状，呼吸深大，四肢不自主抖动，查体：T:39.0℃，R:13次/分，P:88次/分，BP:117/78mmHg。一般情况欠佳，四肢不自主抖动，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射迟钝。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音；3月6日14:40血气分析：pH：7.37；PCO2:33mmHg，PO2：396mmHg，Na+：138mmol/L，K+:3.5mmol/L,Ga++：1.01mol/L，Glu：7.7mmol/L，Lac 1.6mmol/L，Hct 32%，HCO3-：19.1mmol/L,BE：-5.4mmol/L，OI：396mmHg。3月6日晚22：:00血气分析：pH：7.38；PCO2:39mmHg，PO2：129mmHg，Na+：146mmol/L，K+:4.4mmol/L,Ga++：1.06mol/L，Glu：7.1mmol/L，Lac 0.7mmol/L，Hct 23%，HCO3-：23.1mmol/L,BE：-1.8mmol/L，OI：369mmHg。转入ICU时立即给予气管插管+呼吸机机械辅助呼吸、右锁骨下中心静脉置管，尿管插管。
3月6日-3月10日的肺部听诊都是双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，3月11日查体：双肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。3月12日查体：双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少量散在湿性啰音；
主要是患者3月6日开始的发热太纠结了。

刘德盼

吴晓梅 发表于 2025-3-17 18:41
“立即给予气管插管”，那有没有机械通气？诊断呼吸机相关性肺炎必须是气管插管或气管切开+机械通气。关键 ...

日期/检查        白细胞        中性百分比        降钙素原
3月3日        8.4                 79%                ——
3月6日        7.9                 78%                0.17
3月7日        11.6               81%                0.3
3月8日        8.5                 74%                0.34
3月9日        9.1                 84%                0.68
3月10日        10.3                 84%                3
3月11日        11.4                 82%                2.41
3月12日        10.1                 83%                2.08
3月13日        8.8                 79%                0.94
患者3月6日14:30转入ICU时昏睡状，呼吸深大，四肢不自主抖动，查体：T:39.0℃，R:13次/分，P:88次/分，BP:117/78mmHg。一般情况欠佳，四肢不自主抖动，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射迟钝。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音；3月6日14:40血气分析：pH：7.37；PCO2:33mmHg，PO2：396mmHg，Na+：138mmol/L，K+:3.5mmol/L,Ga++：1.01mol/L，Glu：7.7mmol/L，Lac 1.6mmol/L，Hct 32%，HCO3-：19.1mmol/L,BE：-5.4mmol/L，OI：396mmHg。3月6日晚22：:00血气分析：pH：7.38；PCO2:39mmHg，PO2：129mmHg，Na+：146mmol/L，K+:4.4mmol/L,Ga++：1.06mol/L，Glu：7.1mmol/L，Lac 0.7mmol/L，Hct 23%，HCO3-：23.1mmol/L,BE：-1.8mmol/L，OI：369mmHg。转入ICU时立即给予气管插管+呼吸机机械辅助呼吸、右锁骨下中心静脉置管，尿管插管。
3月6日-3月10日的肺部听诊都是双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，3月11日查体：双肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。3月12日查体：双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少量散在湿性啰音；
主要是患者3月6日开始的发热太纠结了

刘德盼

我心飞扬魏 发表于 2025-3-18 08:19
1、既然考虑到是否是VAP了？那应该是有机械通气的，所以诊断是呼吸机相关肺炎；
2、根据VAP的定义（如果诊 ...

他的炎性指标最高是在ICU出现的，但是3月6日开始的发热，纠结，那我能不能理解为3月6日的发热为中枢性发热？转至ICU后出现的发热逐渐转为肺炎的。