基层医院院内呼吸道传染病的防控

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讲者丨赵岚（杭州市红十字会医院）
整理丨狄寒玲（江苏省中医院溧阳分院）
初审丨吴怀英（聊城市第三人民医院）
终审丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会





文献报道，美国一家儿童医学中心从2022年11月8日全面停止戴口罩措施，在维持医务人员接触病人戴口罩、保持物理距离、落实手卫生措施和访客限制的情况下，医院不再要求访客和病人戴口罩。随后，鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒以及新冠病毒的发生率都显著上升。这意味着，全面停止戴口罩后，这些病毒马上就会死灰复燃。所以，对于呼吸道传染病的防控工作是至关重要的。在 2024“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自杭州市红十字会医院的赵岚教授和大家分享呼吸道传染病防控。

                               
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一、呼吸道传染病及感染病原体

在法定传染病中，新型冠状病毒肺炎、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、肺结核、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、猩红热、布鲁氏病、人感染H7N9禽流感、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹和手足口病等都是呼吸道传染病。除此之外，还有很多不属于法定传染病的呼吸道感染性疾病，其病原体包括各种真菌、病毒、细菌以及支原体等，比如毛霉、腺病毒、金黄色葡萄球菌和肺炎支原体等，这些病原体都可以通过呼吸道传播。呼吸道传染病潜伏期短，通常很快就出现症状，比如，乙型流感病毒潜伏期只有0.6天，接触传染源可能很快出现感染症状。但是有部分病原体非常慢，比如结核分枝杆菌。结核分枝杆菌暴露后，真正发生感染的概率只有10%～30%，绝大多数人是不会被感染的。在感染的人群中，90%是潜在感染者，只有10%是活动性结核。患有活动性但未经治疗的肺结核患者，每年可能感染10～15人。


二、呼吸道传染病医院感染暴发案例案


例1瑞士一家老年病医院发生院内流感暴发，所有疑似或确诊病例尽管都实施了严格感染控制措施（尽可能采取单间隔离并采取飞沫防护措施），但还是出现了患者和医护人员感染，甚至发生死亡的情况。最后，令人意想不到的是，通过病毒测序居然确定五个不同的院内传播群。
那么为什么会出现这种情况？首先，该医院老年患者居多，多伴有基础疾病，比如帕金森病、阿尔茨海默病等，无法进行有效沟通交流，甚至有病人无法活动，很难执行相关感染控制措施。其次，有些探视者可能自身会携带流感病毒，多次出入医院也造成了传播。另外，无症状病例可能是流感传播的重要媒介。还有卫生保健工作者疫苗接种率很低，大概在30%。这些都是导致该医院流感暴发的原因。


案例2美国一家老年长期护理机构暴发人偏肺病毒感染。人偏肺病毒感染的症状体征为发热、咳嗽、喘息、呼吸急促以及血氧饱和度＜90%等，这些症状特异性较低，任何一种呼吸道感染都可能出现类似症状。人偏肺病毒检出率非常低，延误治疗致死亡率很高。人偏肺病毒主要在冬末和春季活动，其活动高峰往往与其他呼吸道病毒如流感病毒等活动高峰重叠，且其不作为常规检测项目，所以人偏肺病毒检出率很低。感染人偏肺病毒后无特异性症状，发热和咳嗽是长期护理机构老年患者常见症状，且老年人细胞免疫和体液免疫反应低下，容易引起严重急性呼吸道疾病，增加死亡率。这些因素共同导致了人偏肺病毒感染暴发发生。


案例3一项针对塞尔维亚接受耐多药结核病人回顾性基因测序分析发现，在35株结核暴发分离株中，有26株来自Bela Crkva医院（BC医院）的住院患者，该医院是治疗所有伴有呼吸系统疾病的精神病患者国家中心。这26名患者中有22名是从不同精神病医院转到BC医院进行肺部诊断和治疗的，BC医院未在患者入院第一时间进行结核病筛查。在这项研究中，作者提出了两种可能性，第1种是这些患者在之前入院时就存在潜伏期结核。第2种是这些患者到了BC医院后发生暴发感染。作者觉得第2种可能性更大，因为这些患者长期反复住院，且当时卫生条件很差，没有实施任何感染控制措施，也没有结核治疗药物，所以导致结核暴发。因此，如果医院要收治长期住院老年患者，入院要做好相关检查，排查传染性疾病，防止疾病传播。


三、如何早期发现院内呼吸道传染病的流行


1.通过症状、体征以及询问病史等识别传染源。比如72小时内有无发热、咳嗽、咽痛等症状？有无传染病疑似患者密切接触史？有无疫区旅行史或居住史？
2.通过实验室检查识别传染源。二级及以上综合医院、传染病专科医院、儿童专科医院、中医医院应具备常见呼吸道感染病原体核酸检测能力，妇幼保健院、肿瘤医院等专科医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心应具备常见呼吸道病原体抗原检测能力。发热门诊医师必须密切关注各季节的呼吸道流行病原体。越早检测出病原体越能降低流行病传播风险。
3.关注高危人群和高风险因素。易发生呼吸道传染病院内感染的高危科室有血液科、老年病科、儿科等，这些科室患者都是发生呼吸道传染病的高危人群。发热门诊、急诊等科室医务人员也是高危人群。支气管镜检查、呼吸/气道吸引、诱导咳痰等操作是易引起院内呼吸道传染病感染的高风险操作。院内呼吸道感染缺乏特异性症状，感染的早期体征与非感染急性疾病体征非常相似，护理人员在发现院内呼吸道感染过程中起关键性作用，因为护理人员与这些高危人群尤其是长期卧床老年患者接触最多，要注意观察患者有无异常情况存在，第一时间发现患者身体变化，判断是否有感染存在。病原学诊断是非常重要的，但送检率很低，在50%左右，真正阳性率只有4%～27%。所以，临床医生必须及时送检，早发现病源。作为临床医师，要知己知彼，要知道季节性传染病病原体，知道科室内流行病原体，知道科室内哪些患者是呼吸道传染病感染高风险人群。


四、为什么人容易感染呼吸道病毒


常见的呼吸道病毒有甲流、乙流、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。流感病毒增强了与普通菌株联合感染的易感性。呼吸道合胞病毒可以导致所有年龄组发病，并发肺炎的机会与甲型流感病毒相当，但比乙型流感病毒高两倍。患者感染呼吸道病毒后发生肺炎风险与年龄≥65岁、卧床状态和CRP≥2.9mg/dL独立相关。对于血液肿瘤患者最常见的是曲霉菌感染，这些患者免疫力低下。对于精神病患者来说，因为密闭狭小的空间过度拥挤，且长期甚至终身住院，不能清晰表达自身感受，很容易发生呼吸道病原体感染，比如结核。再加上专科医生对结核诊断意识薄弱，患者咳嗽咳痰也很难联想到是结核感染，所以精神病患者感染结核风险很高。


患病医护人员也可能对住院患者构成风险。文献报告，某院肿瘤科流感暴发，短时间内10名住院患者中7名被诊断为流感，16名医护人员中14人诊断为流感，最后发现某医护人员是第一个发生感染，然后造成肿瘤科病人发生感染。
因此，当社区发生呼吸道传染病流行时，要鼓励工作人员接种疫苗；对于初诊有流行病学史的，要尽可能去做病原学检测；疑似病人要隔离；入院前疑似病人要做实验室诊断；工作人员全程戴口罩，如确诊为传染病应暂停上岗；限制探视/要求探视者和陪护全程戴口罩。


五、感控最重要的工作


感控要做的工作有很多，监测、分析、沟通、反馈、培训、患者教育。监测包括发病率监测、病原学监测、预警监测、送检率监测、就诊人数监测及员工健康监测等。作为院感工作者，当发现有急性呼吸道传染病流行，应该及时向领导汇报。日常工作过程中多进行平级沟通，获得其他部门支持。同时，还需要向下反馈历史监测数据，向下指导临床科室防控措施。培训所有人呼吸道传染病防护和隔离措施，培训医生呼吸道传染病诊断和检测技术，培训护士识别感染症状，培训检验呼吸道传染病检测技术，培训护工感染早期识别，培训建筑装修工人在医院改建过程中安全防护。


临床有聚集性呼吸道感染患者时，做好标准预防，给免疫抑制患者保护性隔离，尽可能明确诊断和病原体，督导呼吸道飞沫/空气隔离措施落实，通知各科院感监控员去主动筛查所有呼吸道感染症状患者和包括后勤在内的医护人员，有感染医护人员暂停工作，无症状感染医护人员立刻进行治疗。对患者进行教育，鼓励疫苗接种、关注呼吸防护、注意咳嗽礼仪。


如何有效隔离面对呼吸道传染病，常面临的问题有：没有单间怎么办？开窗就能通风？空气消毒怎么做？每天紫外线照几次？中央空调能不能用？
依据《经空气传播疾病医院感染预防控制规范》，疑似患者应单人间安置，确诊同种病原体感染患者可安置在同一病室，床间距不小于1.2米，没有条件暂时安置在通风良好的隔离室。


世界卫生组织认为理想的自然通风状态是风从走廊进去，进入病室内（患者靠近外墙侧），然后风吹向室外。但现实是，很多病房是一个长长的走廊，左右两侧都是病房，达不到理想的自然通风状态。所以，建议把隔离间安置在走廊末端病房。第二种方式是把走廊门都关上，只开窗户，通过打开卫生间换气扇造成一个负压，把空气排出去。在实际操作过程中，没有这么理想。只要把握住原则，达到目标就可以。通风气流的方向要保证从医护人员吹向病人。风从患者和医护人员之间吹过也是可以的。瑞士做了一个有趣的研究，叫作现场液滴预防概念。因为瑞士国家比较小，所以病房不够用，单间也不够用，所以拉上床帘，挂隔离标识，给患者发口罩，用这样的方式隔离。还有利用有负压装置便携式隔离头罩做成一个简单隔离。


病区改造应用胶带密封，防止院内曲霉感染。精神病机构应该注意结核病的防控，定期为工作人员和住院患者进行结核病检查。中央空调能不能用？采用全新风运行的，或者装有空气净化消毒装置、风机盘管加新风的空调系统，能保证各病房独立通风是可以用的。中央空调定期清洗消毒。


如何做好环境消毒化学熏蒸和中药熏蒸是不靠谱的，甲醛不宜用于医院空气消毒，过氧化氢可以用于空气消毒。实施紫外线消毒时应关注灰尘和湿度，如果灰尘多，先要清洁；如果湿度大，延长开紫外线灯的时间。结核分枝杆菌消毒是比较容易的，结核分枝杆菌对紫外线光线敏感，在太阳直射2～7小时杀死，紫外线灯一米内持续3～10分钟杀死，直接接触75%酒精5～30分钟杀死。


小结呼吸道传染病大多是病毒感染，病毒变异性大，致使防控压力大，脆弱人群如年老体弱、基础疾病等可通过疫苗接种预防呼吸道传染病发生。


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黄琼华

谢谢赵老师的分享