是否能判断是呼吸机相关性肺炎

WYPQZY

患者于2月7日入院，术前诊断：1、先天性心脏病 II孔型房间隔缺损（中央型） 三尖瓣关闭不全 重度肺动脉高压 2、慢性心功能不全 心功能Ⅲ级。术前血白细胞正常、胸部CT未见肺内病灶。2月14日在全麻体外循环心脏不停跳下行胸腔镜房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术。手术时长8h，当天术后床边胸片检查示考虑左肺炎，术后3小时开始出现发热，体温38.2度，血白细胞16.26×109/L，15日血白细胞13.11×109/L，中性89.7%，胸片与14日对比有明显吸收。16日血白细胞15.55×109/L，中性85.3%，胸片较15日双肺野斑片状密度增高影增多，术后转ICU，体温波动在38度左右，15日 13：30停用呼吸机并拔除气管插管。16日预防用药改为治疗性使用抗生素。17日转外科普通病房，诊断肺炎，继续抗感染治疗。该例诊断院内感染是否成立，术后肺炎，是否判为呼吸机相关性肺炎？感染科室应该是属于ICU还是手术科室？谢谢

吴晓梅

这个病例确实是一个比较特殊的一个病例。
一、是否判为呼吸机相关性肺炎？
1.存在医院获得性肺炎（胸片异常+发热+白细胞升高），但感染日期不是2月14日，而是2月16日。
2月14日手术，当天术后床边胸片检查示考虑左肺炎，术后3小时开始出现发热，体温38.2度，血白细胞16.26×109/L，为什么感染日期不是2月14日？
因为体外循环心脏手术本身易导致肺水肿、炎症反应，需与肺部感染鉴别。体温高、白细胞高是手术应激反应；2月15日血白细胞13.11×109/L，胸片与14日对比有明显吸收（这也说明2月14的影像学改变是手术导致的，如果是肺部感染不会这么快明显吸收）。2月16日血白细胞15.55×109/L，胸片较15日双肺野斑片状密度增高影增多，进行性加重的影像学改变和持续炎症指标升高支持感染诊断，所以感染日期为2月16日。
2.医院获得性肺炎是否为呼吸机相关性肺炎？
呼吸机相关性肺炎有两个定义：
①WS 509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》
3.7呼吸机相关肺炎ventilatorassociated pneumona;VAP
建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。
（没有机械通气时间的限定，只要接受机械通气就是）
②《中国成人医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》
呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，机械通气撤机拔管后48小时内出现的肺炎也属于VAP范畴。
（有机械通气时间的限定，必须是接受机械通气48小时后才是）
按照《重症监护病房医院感染预防与控制规范》属于呼吸机相关性肺炎；按照《中国成人医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》不属于呼吸机相关性肺炎。不知道贵院以前呼吸机相关肺炎执行哪一个？
3.这个医院获得性肺炎不一定是呼吸机相关性肺炎，但肯定是术后肺炎。
二、感染科室应该是属于ICU还是手术科室？
2月14日转入ICU，2月16日发生感染：如果发生感染时转入ICU已经超过48小时，那么感染属于ICU；如果发生感染时转入ICU还未到48小时，那么感染属于手术科室。

fk7hz

术后当天胸片提示肺炎，患者发热，未必就是肺部感染，因胸部术后肺部影像学可有炎性改变及发热但未必是感染，术中操作及术后应激也可以引起，术前是否预防及术中是否追加抗菌药物？于术后第三天患者白细胞再度升高且影像学进展考虑应该有肺部感染，但未有降钙素原和其他病原学送检的情况，至于呼吸机相关肺炎按照定义它应该是不属于呼吸机相关肺炎，个人见解，🈶不对之处请批评指正。

吴晓梅

fk7hz 发表于 2025-3-1 14:48
术后当天胸片提示肺炎，患者发热，未必就是肺部感染，因胸部术后肺部影像学可有炎性改变及发热但未必是感染 ...

呼吸机相关性肺炎有两个定义：
一、WS 509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》
3.7呼吸机相关肺炎ventilatorassociated pneumona;VAP
建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。
（没有机械通气时间的限定，只要接受机械通气就是）
二、《中国成人医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》
呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，机械通气撤机拔管后48小时内出现的肺炎也属于VAP范畴。
（有机械通气时间的限定，必须是接受机械通气48小时后才是）
按照《重症监护病房医院感染预防与控制规范》属于呼吸机相关性肺炎；按照《中国成人医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》不属于呼吸机相关性肺炎。

fk7hz

谢谢吴老师，学习了

刘德盼

跟着再次好好学习了，“术中体外循环心脏手术本身易导致肺水肿、炎症反应，需与肺部感染鉴别”第一次知道这个知识点。
然后根据我个人理解，患者肺部感染转去ICU,转入后插管，所以不算ICU感染，只算术后肺炎，不算呼吸机相关性肺炎吧。

wjx2354

谢谢吴老师，学习了

神圣不惜

一、WS 509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》
3.7呼吸机相关肺炎ventilatorassociated pneumona;VAP
建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。
（没有机械通气时间的限定，只要接受机械通气就是）
二、《中国成人医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》
呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，机械通气撤机拔管后48小时内出现的肺炎也属于VAP范畴。
（有机械通气时间的限定，必须是接受机械通气48小时后才是）
按照《重症监护病房医院感染预防与控制规范》属于呼吸机相关性肺炎；按照《中国成人医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》不属于呼吸机相关性肺炎。

香薰猪

院内感染成立。
2024年国家卫健委发布新的感染管理质控指标：指标十、呼吸机相关肺炎发病率（HAIQI-VAP-10）----说明：本指标中呼吸机相关肺炎是指住院患者在使用有创呼吸机期间或停止使用有创呼吸机48小时内发生的肺部感染。  按这个最新的标准，可诊断为呼吸机相关肺炎。感染时间为2月16日，转ICU有48小时算ICU，没有48小时算手术科室。
这个病人同时也是手术病人，也属可以诊断为术后肺炎。
这也是我自己工作中存在的困惑，手术病人术后使用呼吸机的，到底诊断呼吸机相关肺炎还是术后肺炎？如何来区分？
请老师可以指点一下吗？谢谢！

香薰猪

吴晓梅 发表于 2025-3-1 19:38
这个病例确实是一个比较特殊的一个病例。
一、是否判为呼吸机相关性肺炎？
1.存在医院获得性肺炎（胸片异常 ...

吴老师，想请教一下，像这种手术病人使用呼吸机发生肺炎的，如何来判断到底是呼吸机相关肺炎还是术后肺炎？或者如何来判断哪个可能性更大一些？谢谢

吴晓梅

香薰猪 发表于 2025-3-13 14:31
吴老师，想请教一下，像这种手术病人使用呼吸机发生肺炎的，如何来判断到底是呼吸机相关肺炎还是术后肺炎 ...

如果手术患者术后发生肺炎，又是上呼吸机的，那么既是呼吸机相关性肺炎也是术后肺炎。
这是不同的统计，该患者只有一例次医院感染——下呼吸道感染。
统计呼吸机相关肺炎的时候分子是一
统计术后肺炎的时候分子是一

香薰猪

吴晓梅 发表于 2025-3-13 14:37
如果手术患者术后发生肺炎，又是上呼吸机的，那么既是呼吸机相关性肺炎也是术后肺炎。
这是不同的统计， ...

谢谢吴老师的回答。但是有个难点，这种病人需要一个感染诊断，那么感染诊断为呼吸机相关还是术后肺炎？两个都是目前在监控的指标。其实我觉得有时候不好区分。但是实际工作又需要区分开，怎么处理呢？谢谢！

吴晓梅

香薰猪 发表于 2025-3-13 14:58
谢谢吴老师的回答。但是有个问题，这种病人需要一个感染诊断，那么感染诊断为呼吸机相关还是术后肺炎？ ...

感染诊断为呼吸机相关肺炎。

香薰猪

吴晓梅 发表于 2025-3-13 15:00
感染诊断为呼吸机相关肺炎。

吴老师，想再请教一下。是不是手术病人上了呼吸机发生的肺炎就算呼吸机相关性肺炎呢？

吴晓梅

香薰猪 发表于 2025-3-13 15:06
吴老师，想再请教一下。是不是手术病人上了呼吸机发生的肺炎就算呼吸机相关性肺炎呢？ ...

这个我前面讲了一个有机械通气48小时的规定，一个没有时间规定。但我前面忘记了《医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）》的规定。
《医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）》
指标十、 呼吸机相关肺炎发病率(HAIQI-VAP-10)
说明：本指标中呼吸机相关肺炎是指住院患者在使用有创呼吸机期间或停止使用有创呼吸机 48 小时内发生的肺部感染。
既然《医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）》有明确规定，那么我们现在要按照《医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）》执行，只要上了呼吸机发生了肺炎就属于呼吸机相关肺炎。

香薰猪

吴晓梅 发表于 2025-3-13 15:47
这个我前面讲了一个有机械通气48小时的规定，一个没有时间规定。但我前面忘记了《医院感染管理医疗质量控 ...

谢谢吴老师的耐心解答，受益匪浅，感谢

铃_fv2Ix

吴晓梅 发表于 2025-3-1 19:46
呼吸机相关性肺炎有两个定义：
一、WS 509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》
3.7呼吸机相关肺 ...

吴老师，如果像这种两个规范有冲突的，是采用最新发布的规范吗？

吴晓梅

铃_fv2Ix 发表于 2025-3-19 17:18
吴老师，如果像这种两个规范有冲突的，是采用最新发布的规范吗？

现在按照《医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）》的规定。

铃_fv2Ix

吴晓梅 发表于 2025-3-19 17:41
现在按照《医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）》的规定。

好的，谢谢老师指导！