【感染科普笔记2025-2-27】如何让感控监测数据推动感控工作

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作者：许缤（石家庄市人民医院）
审核：蓝雪0816

医院感染监测工作是做好感控管理科学化、精准化的基础与前提。大部分二级以上医院都在开展全院综合性监测和目标性监测，通过长期、系统、连续地收集、分析医院感染的发生、分布及其影响因素等相关数据，建立有效的医院感染监测与通报制度，及时将监测结果反馈科室和报送有关部门，为医院感染的预防和控制提供科学依据。
目前，我国大部分医院采用的是信息化半自动手段开展实时医院感染监测，良好的医院感染监测系统应该具备运行速度快、数据准确以及事半功倍等特性。但在实际应用过程中，常由于种种原因，影响监测数据的准确性。如感染监测软件功能设定时抓取感染依据的规则设置不完善，导致信息不准确；各系统兼容性差，抓取数据错误、数据遗漏导致后期各种监测结果错误；医院HIS、LIS、PACS等端口种类多，与感控系统未充分对接，导致感染相关关键字的提取不完善；软件公司后续维护不佳，更新维护不到位，影响系统功能运行和数据准确。
在我国大部分省市医院都进入了新一轮评审周期的背景下，新的评审标准充分融入新政策和医改要求，注重利用信息化手段，旨在构建以“日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相结合”的评审工作模式，各种指标数据评价占全部评审标准的60%以上，在医院评审现场检查阶段，都有数据核查工作的安排，要对新标准涉及全评审周期第二部分的医院数据进行抽查和核验，并明确惩罚性扣分标准，以保证数据报告的真实性和准确性。


综上，新形势对各项监测数据质量的管理提出了新的要求。那么，我们如何使从感控科上报的、反馈的数据真实、规范、准确、完整与及时呢？小编认为可以从以下几个方面着手：

一、建立数据质量管理制度及管理机制应设立专门负责数据质量管理的相关岗位，建立健全数据质量管理制度，提高数据质量。数据质量管理人员负责制定数据质量管理规范，推动数据质量管理制度的有效实施。同时还应明确数据质量监控责任人，定期对数据开展内部验证，对数据指标进行汇总、分析、评估和反馈。

二、实施监测数据清单管理应制定各项监测数据的目录清单，明确每项监测指标的数据名称，分子、分母的数据来源、计算公式，确定指标统计口径、采集方式、采集时间范畴、采集结果、指标导向、上报频次、上报方式等，每个数据应当有可追溯的原始数据。医院感染监测指标数据至少应包括医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）中的监测指标数据、“公立医院绩效考核”中感控相关监测指标数据、年度国家医疗质量安全改进目标及各专业质控工作改进目标中与感控相关的监测指标数据、“规率”行动、“感术”行动相关监测指标数据。

同时应关注国家目前已经出台的各专业医疗质量管理与控制指标中与医院感染专业相关的指标，如呼吸内科专业的“慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例”“CAP 患者住院期间抗感染治疗前病原学送检率”，护理专业的“中心静脉导管（CVC）相关血流感染发生率”“经外周置入中心静脉导管（PICC）相关血流感染发生率”等等。这些指标的分子、分母定义与医院感染专业可能有所不同或存在内在逻辑联系，如果是由各专业负责收集上报，应有职能科室负责审核，避免出现与感控专业监测数据相悖的逻辑错误。

三、规范监测数据的内部验证感控质量监测指标的可靠性（信度）和有效性（效度）是所有改进活动的核心，国家卫健委发布的《三级医院评审标准 （2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）提出 ，医院要对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈。而实际工作中，数据验证缺乏规范的方法和实践经验，需要我们予以关注、深入研究、积极实践并分析改进。
小编认为，以下几种情况都需要进行数据验证：①当我们开展一项新的监测时；②监测数据收集工具改变或数据提取流程改变时；③某一时段收集的数据偏离度较大而无法解释时；④数据源发生改变时；⑤需要上报或公布重要的监测数据时。医疗机构应该根据自己的实际情况，制定规范的数据验证流程与方法，以确保得到准确的数据。

四、制定质量提升目标，实施专班、专项改善行动针对监测数据做了这么多工作，最终目标就是要依据数据，采取有针对性的措施，不断促进质量持续改进。感控部门应定期收集、整理、汇总、反馈相关数据，制定年度提升目标，促进质量持续改进，确保目标按计划完成。

同时，还应对数据进行深度挖掘，使用对比分析、趋势分析等方法，查找异常数据及浮动数据的内在原因，发现隐藏在数据中的潜在风险和质量改进的空间，提出有针对性的优化措施。针对关键指标和数据质量薄弱环节，实施项目化专班管理，与临床科室及其他部门一起开展相应的专项整改活动，利用PDCA等管理工具对管理现状进行优化，动态跟踪、评价，实现相关指标数据提升。


总之，随着医疗卫生体制改革的不断深入，数据应用在医院质效管理、绩效评价中发挥越来越重要的作用。目前，大部分医疗机构存在内部数据应用情况不佳，表现为标准体系繁杂，统计口径不一，临床对数据关注度不高，大量数据未能得到有效管理的现状。需要我们打通医院信息壁垒，再造、优化流程，加强数据规范与应用。以数据为支撑，用数据说话，充分发挥医疗数据在医疗质量安全管理和效率提升等方面的重要作用。


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封面图片来自视频中国官网图文：王小虾

浅墨

学习了，谢谢老师的分享。