【感染科普笔记2025-2-7】找茬儿（十六）｜深静脉置管5天发生感染，罪魁祸首可能是这

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作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
责编：蓝雪0816


美国疾病预防控制中心统计，ICU内医院获得性感染约20%为血流感染（BSI），其中近87%与中心静脉导管（CVC）有关，ICU内BSI的病死率为20%～60%。美国每年发生中央导管相关血流感染（CLABSI）约25万人次，患者死亡率增加10%～20%，平均延长住院日达7天，每例感染治疗费用达3700-29000美元。相关研究显示，导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定植是CLABSI病原菌的主要来源。皮肤定植的微生物从置管部位迁移至皮下隧道并定植于导管尖端是外周短期留置导管常见的感染途径；导管接头污染可导致长期留置导管的管腔内细菌定植。因此，规范置管和规范维护对于预防CLABSI同等重要。下面，我们一起来看看这位小哥置管全过程，分析分析哪些环节违背我们感控要求。

一、情景导入
患者王**，79岁，于2024年12月20日以“重症肺炎伴浅昏迷”收入ICU，入院后给予心电监护、静脉输液、面罩吸氧等治疗，密切监测生命体征。为方便用药救治，副主任医师李**在超声引导下静锁骨下静脉进行中心静脉导管（CVC）置管。置管5天后患者出现高热、寒战，导管穿刺部位出现脓性分泌物渗出，留取导管尖端和1套静脉外周血培养，金黄色葡萄球菌阳性，确诊为导管相关金黄色葡萄球菌血流感染。
科主任高度重视，调取置管过程监控，组织科室讨论分析。视频显示如下：李医生着工作服，佩戴一次性工作帽和外科口罩，迅速准备好置管所需物品及消毒液，推治疗车于床旁。李医生徒手触摸右锁骨下静脉置管部位进行穿刺点评估，使用75%乙醇对穿刺点及周围皮肤消毒，消毒范围大约8cm*8cm，连续消毒两次，佩戴一次性无菌外科乳胶手套，铺设治疗巾及小洞巾，助手王医生使用消毒湿巾擦拭超声探头及导线，涂抹独立包装的无菌耦合剂，定位穿刺点后，李医生实施穿刺。穿刺过程顺利，李医生固定好导管，按要求分类处理医疗废物，脱下手套，洗手，置管结束。

二、院感人“找茬”

• 问题1：穿刺置管时，消毒后铺设无菌治疗巾及小洞巾，未使用覆盖患者全身的无菌洞巾，未落实最大无菌屏障措施，个人防护不到位，穿刺时未穿无菌手术衣或一次性无菌隔离衣。
• 问题2：准备无菌物品前、评估穿刺点触摸置管部位前后、佩戴无菌手套前均未执行手卫生，手卫生执行不到位。
• 问题3：对穿刺部位及周围皮肤进行连续消毒两次，消毒范围约为8cm*8cm，未待消毒液干燥后便实施穿刺。穿刺部位皮肤消毒不规范。
• 问题4：使用消毒湿巾擦拭超声探头和导线，未能确保无菌效果。
  

三、关注置管全流程管理，规避感染风险
1.重视个人防护操作者置管时应佩戴一次性工作帽、医用外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣或一次性无菌隔离衣，严格遵循最大无菌屏障原则，确保置管过程无菌化。
2.重视手卫生患者、医务人员或周围环境的暂居菌在患者之间、患者身体部位之间、环境与患者之间传播，是引起CLABSI的外源菌，通过干预提高手卫生依从性，可有效降低CLABSI发生率。操作者应严格掌握置管过程中的手卫生指征：①准备无菌物品前应进行手卫生。②置管前进行患者穿刺点评估时，触摸置管部位前后需要进行手卫生。③置管时，应先洗手或卫生手消毒，再佩戴无菌手套进行穿刺，使用手套不能代替手卫生。④置管后，脱去手套后也应洗手或卫生手消毒。
3.重视皮肤消毒CLABSI病原体的主要来源是导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定植，常见的是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和白色假丝酵母菌。因此，实施规范的皮肤消毒至关重要。《消毒技术规范》中将中心静脉导管留置的皮肤消毒范围给予明确要求，大于10cm*12cm，消毒范围大于敷料范围。扩大皮肤消毒范围对于有效防控CLABSI的发生具有明显效果，消毒时应注意以穿刺点为中心消毒皮肤。同时，应注意消毒液待干时间。在其他因素一定的条件下，消毒作用时间即待干时间非常重要，待干时间越长，消毒效果越好。
4.重视无菌操作为了提高穿刺正确率及减少反复穿刺带来的创伤，倡导在超声引导下行深静脉穿刺。大家知道一旦发生CLABSI，直接危及患者生命安全，因此整个置管过程需严格无菌操作，使用独立包装的灭菌型耦合剂，超声探头及导线使用腔镜保护套，进行物理隔离，真正实现操作无菌化。
5.落实最大无菌屏障预防措施《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》及《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》均明确要求，应建立最大无菌屏障，除落实个人防护及无菌操作外，应使用遮盖患者全身的大无菌单。可以定制一次性大无菌单，也可以使用可重复使用的大洞巾，比如开颅单，完全可以实现遮盖全身，且可以节约一次性耗材成本，使用后送洗衣房洗消，由消毒供应中心进行灭菌。


细节决定成败，看似一个不起眼的小小动作或失误，均有可能成为引发CLABSI，对ICU患者的治疗可谓雪上加霜。高效的质量管理是用制度管人，流程管事。所以，科室应根据相关规范、指南及专家共识的要求建立《深静脉置管操作规程》及《中央导管维护操作规程》，集中组织医护人员进行理论及技能培训与考核，考核合格方可进行操作。科室建立《深静脉置管操作清单》及《中央导管维护操作清单》，小组成员不定期实施清单核查，提高置管及导管维护防控措施依从性。同时，院科两级加强置管过程及导管维护过程质量控制，发现问题，及时反馈，组织讨论分析，制定改进措施，加以整改，降低CLABSI发生率。

参考文献：
[1] 导管相关感染防控最佳护理实践专家共识.
[2] 2012《消毒技术规范》.
[3] 《手卫生规范》2019.



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图文：王小虾