面面观专栏丨2025年1月22号合理围手术期预防使用抗菌药物，降低手术部位感染风险

nionline

手术部位感染（SSI）是指发生在手术表浅切口、深部组织和器官腔隙的感染，是中低收入国家最多见、最高发的卫生保健相关感染（HAI），总体发生率达11.8%（1.2%～23.6%）；而在高收入国家，SSI发生率在 1.2%～5.2%之间，手术部位感染给患者、医院带来很大伤害，合理预防使用抗菌药物，作为手术部位感染核心防控集束化措施，如何做到预防使用品种、时机、时限合理？下面一起讨论。
                                                                                                                                                                                                                                                                    一、2015年《抗菌药物临床应用指导原则》关于合理使用抗菌药物的具体要求


（一）围手术期抗菌药物预防用药原则
应根据手术切口类别、手术创伤程度、手术部位细菌污染机会和程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。

（二）手术预防使用抗菌药物品种选择原则
1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。
2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。
3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手     术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。
4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。
5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，     可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。
6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录 2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。
（三）给药时机、时限
1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。
   静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物     浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。
2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2     倍，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁－污染手术和污染手术的预防用药时间亦为     24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
二、中国《手术部位感染预防指南》关于合理使用抗菌药物的具体要求

1.外科手术预防性抗生素的最佳时机

• 推荐意见7：推荐必要时在手术切皮前预防性应用抗生素（强烈推荐，低质量证据）。
• 推荐意见8：推荐切皮前120 min内给予预防性抗生素， 但同时需考虑抗生素半衰期（强烈推荐，中等质量证据）。证据小结：预防性抗生素的应用需要选择合适的时机以保证术中抗感染药物在手术部位维持在有效的血药浓度。关于预防性抗生素给药时机的研究只有观察性研究，缺乏RCT研究。低等级的证据表明，切皮后应用预防性抗生素较切皮前应用，SSI发生率显著升高。中等质量证据显示，切皮前 120 min 之前给予预防性抗生素较120 min之内给药SSI发生率显著升高。切皮前60 min内给药较60～120 min内给药对SSI发生率的降低没有影响，此证 据为低质量；同样，切皮前30 min内给药较30-60 min内给药亦对SSI发生率的降低无影响。
  

2.延长预防性抗生素使用时间

• 推荐意见22：不推荐以预防SSI为目的延长术后预防性抗生素的使用时间（强烈推荐，中等质量证据）。证据小结：常规使用预防性抗生素的效果众所周知，但关于术后抗生素的持续时间仍然存在相当多的争议。大多数指南推荐，预防性抗生素最长可延长至术后24 h，但有越来越多的证据表明术前单剂量给药（含手术时间长导致术中增加给药）的效果不利于术后继续给药。为避免延长用药可能带来的抗生素耐药，指南编审专家组认为，在手术结束后，不应以预防SSI为目的继续给药。
  

3.机械性肠道准备与口服抗生素

• 推荐意见4：建议术前口服抗生素联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生SSI的风险（条件推荐，中等质量证据）。证据小结：机械性肠道准备指通过口服导泻药进行的全肠道清洁。由于可去除粪便负荷、减少细菌数量，理论上可减少术后感染性并发症的发生。肠道准备联合口服抗生素可进一步减轻肠道内的细菌负荷。综合11项 RCT 的荟萃分析显示，与仅进行机械性肠道准备相比，术前肠道准备联合口服抗生素可显著降低接受择期结直肠手术的成年患者的 SSI 风险，但是两者在吻合口瘘发生率上无差异。但是，术前仅行机械性肠道准备，与未行肠道准备相比，不会显著降低SSI发生率，该证据质量为中等。但同时须指出，该干预方式只适用于术前；且联合使用口服抗生素和机械性肠道准备不能取代手术前的预防性抗生素。
  

4.引流放置时的预防性抗生素与引流移除的时机

• 推荐意见19：不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗生素的使用（条件推荐，低质量证据）。
• 推荐意见 20：建议根据临床实际情况拔除切口引流。尚无证据支持拔除切口引流的最佳时机（条件推荐，极低质 量证据）。证据小结：通过对7项RCT的荟萃分析表明，与仅在切皮前单剂量预防性抗生素相比，因为存在切口引流而延长预防性抗生素不能降低 SSI的发生率证据质量为低。考虑到无证据支持存在引流管时，延长用药可预防SSI以及抗生素应用可能导致的不良后果，指南编审专家组一致不建议以预防SSI为目的延长预防性抗生素的使用时间。另由11项RCT提供的证据表明，早期拔除切口引流（术后12 h、24 h、48 h）与术后3-5 d拔除引流对SSI的影响差异无统计学意义，证据质量极低。基于目前的循证证据质量，专家组认为，应根据临床实际情况，拔除切口引流。
  

三、2018WHO《手术部位感染的预防全球指南（第2版）》关于合理使用抗菌药物的具体要求



（一）术前抗菌预防的最佳时机

• 必要时，在手术切口前根据手术类型预防性应用抗生素。（强烈推荐，低质量证据）
• 考虑到抗生素的半衰期，专家组建议在切口前120分钟内预防性应用抗生素。（强烈推荐，中等质量证据）
  

（二）机械肠道准备和口服抗生素

1.术前口服抗生素联合机械肠道准备（MBP）应用于降低成人择期结直肠手术患者SSI（手术部位感染）发生风险。（有条件推荐，中等质量证据）2.仅使用MBP（不使用口服抗生素）不应用于减少成人择期结直肠手术患者SSI发生风险。（强烈推荐，中等质量证据）四、文献研究
胰十二指肠切除术是一种复杂的手术过程，具有较高的并发症率，其中手术部位感染（SSI）占很大一部分。降低 SSI 率对于减少住院时间、重新入院、辅助治疗延迟和医疗保健财务负担至关重要。当前的临床指南建议在进行胰十二指肠切除术前使用头孢西丁作为手术预防措施。2023 年4月，发表在《美国医学会杂志》上的一项随机对照试验显示，在进行胰十二指肠切除术前使用哌拉西林-他唑巴坦作为术前手术预防措施，可以降低30天SSI 率（主要结果）、术后相关胰腺瘘、术后感染和艰难梭菌感染率。

某研究整体低风险胆囊切除术感染发生率（ LR-CCESSI ）为 1.1%。SAP 与整体SSI率降低了50%相关。接受 LR-CCE 的患者可能从常规手术抗菌预防中获益。
手术预防使用抗菌药物作为手术部位感染的核心措施之一，循证研究是有效的，预防使用抗菌药物不是时间越久越好，也不是级别越高越好，具体使用什么品种、使用时机、时限，还需要评估患者病史、病情、手术部位、切口类型等综合评估后，合理预防使用抗菌药物，达到降低SSI发生，降低多重耐药菌感染发生的目的。
                                                                   围手术期预防使用抗菌药物预防SSI，“合理”是关键！