山西省汾阳医院2024年院感质控日常问题分析

一个微笑

山西省汾阳医院2024年院感质控日常问题分析
2024年度医院感染管理科质量控制检查问题分析报告
报告人：杜艳艳
一、问题汇总
根据2024年度医院感染管理科质量控制检查的数据，通过数据汇总、分析、总结并分析2024年度我院医院感染管理工作。
1、2024年院感质控医疗、医技、护理问题构成比 见下图
2、2024年院感质控医技科室问题条数 见下图
3、2024年院感质控医疗科室单元问题条数 见下图4、2024年院感质控护理单元问题条数 见下图
5、2024院感质控问题分类（共计856条）
6.2024年环境卫生学及消毒灭菌效果监测汇总反馈表
7.2024全年手卫生监测分析
8、2024年院感病例251例，科室迟报发生率分析
9、2024年院感病例251例，迟报院感病例发生时间分布分析
10 、2024年院感病例251例，迟报院感病例发生时间分布分析
11、2024年科室病例首页错误发生率分析：
12、2024年1-12月 科室病例首页错误发生率整改趋势分析：
13、2024年度科室治疗用抗菌药物使用前病原学送检率-1
14、2024年度1-12月治疗用抗菌药物使用前病原学送检率-2
15、2024年度我院治疗使用前抗菌药物送检率
16、2024年度科主任目标责任制考核（院感）考核“每月送检率+院感病例送检率+两种重点药物联用”
二、质控问题汇总及发生次数：详见下图
（一）现患率调查填写错误问题：医护人员在填写现患率调查表时，存在信息填写不完整、错误或遗漏的情况。
（二）病案首页院感填写错误问题：病案首页中关于医院感染的填写不准确，影响数据的准确性和分析。
（三）院感病例迟报问题：医护人员未能及时上报医院感染病例，导致病例处理延误。
（四）院感手册质控本记录不全问题：院感手册和质控本中的记录不完整，无法全面反映医院感染管理的实际情况。
（五）医疗废物管理不规范问题：医疗废物的分类、收集、储存和处置等环节存在不规范操作。
（六）手卫生设施及依从性问题/手卫生设施管理不规范：（干手纸、抗菌洗手液/手消液开瓶时间等）
手卫生依从性差问题：手卫生设施配备不全或管理不当，医护人员手卫生依从性低。
（七）消毒液及无菌物品管理问题:消毒液管理不规范/无菌物品柜及物品管理不规范问题：消毒液和无菌物品的储存、使用和管理存在不规范现象。
（八）部分科室送检率不合格（不达国家线50%）。
（九）其他质控问题若干，详见图示。
三、针对2024年汾阳医院院感质控问题汇总，以下是2025年院感质控计划：
明确2025年院感质控工作的总体目标，具体包括：降低院内感染发生率；加强院感监测与评估，确保每季度完成院感监测报告，并根据数据分析制定相应的改进措施；提升医务人员的院感防控意识与技能，通过定期培训和考核，确保全员掌握院感防控知识。
当前院感质控方面虽取得一定成效，但仍面临挑战，如部分医务人员对院感防控知识掌握不够、院感监测数据的及时性和准确性有待提高、部分科室在院感管理上缺乏系统性等。院内感染的主要来源包括手术部位感染、呼吸道感染和尿路感染等。
（一）现患率调查填写错误问题计划措施：
  1. 对医护人员进行现患率调查表填写规范的培训，确保信息填写的完整性和准确性。
  2. 加强科室质控小组职责，对填写的现患率调查表进行审核，及时纠正错误和遗漏。
（二）病案首页院感填写错误问题计划措施：
  1. 加强病案首页填写规范的培训，特别是关于医院感染的填写要求。
  2. 建立病案首页填写质控机制，对填写内容进行定期抽查和评估。
  3. 对填写错误的病案首页进行通报，并督促相关科室进行整改。
（三）院感病例迟报问题计划措施：
  1. 强化医护人员对院感病例上报重要性的认识，建立严格的报告制度。
  2. 畅通院感病例报告渠道，确保报告的及时性和准确性。
  3. 继续对迟报的院感病例进行通报批评，并纳入科室绩效考核。
（四）院感手册质控本记录不全问题计划措施：
  1. 完善院感手册和质控本的记录要求，明确记录的内容和格式。
  2. 定期对院感手册和质控本进行检查，确保记录的完整性和真实性。
  3. 对记录不全的科室进行督促和指导，提高记录质量。
（五）医疗废物管理不规范问题计划措施：
  1. 加强医疗废物管理规范的培训，提高医护人员的重视程度。
  2. 完善医疗废物分类、收集、储存和处置的流程，确保操作规范。
  3. 定期对医疗废物管理情况进行检查，对不规范操作进行通报和整改。
（六）手卫生设施及依从性问题计划措施：
  1. 加强手卫生设施的管理和维护，确保设施配备齐全、功能正常。
  2. 提高医护人员的手卫生依从性，通过培训、宣传和监督等手段进行改善。
  3. 科室定期开展手卫生依从性监测，对依从性差的科室进行通报和督促。
（七）消毒液及无菌物品管理问题计划措施：
  1. 加强消毒液和无菌物品的管理规范培训，提高医护人员的重视程度。
  2. 完善消毒液和无菌物品的储存、使用和管理流程，确保操作规范。
  3. 定期对消毒液和无菌物品进行检查，对过期、失效或不合格的物品进行及时更换和处理。
（八）送检率不合格（不达国家线50%）的科室：制定计划，专项行动督导整改。
针对2024年存在的问题进行全面整改和提升，通过加强培训、完善流程、强化监督等措施，确保医院感染管理工作的有效实施和持续改进。
四、思维导图：
五、总结与展望
2025年，医院将以院感质控工作为重点，推动医院整体医疗质量的提升。通过建立健全管理体系、加强培训与监督、落实防控措施，确保院内感染的有效控制。展望未来，期待通过持续的努力，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。

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哇，好厉害，感谢老师的分享，老师工作完成的好细致

吴晓梅

个人愚见：内容很多，看似很详细，但好像都只有一些基础的东西，很多好像和院感并没有多大的关系（统计浪费很多时间， 意义不大）。院感要抓取的数据是过程数据，不是结果数据，所以和病案的填写关系不大。
质控检查没有看到手术部位感染核心防控措施、血管导管相关血流感染核心防控措施、导尿管相关尿路感染核心防控措施、呼吸机相关肺炎核心防控措施等重点环节的内容，这些是最重要的内容呀！
多重耐药菌相关的也只有一条不规范，很多项目统计的都是……不规范。院感科不应该写……不规范（写不规范的就等于没检查），应该明确具体是哪一条措施未落实，或者落实率是多少。
另外：手卫生监测分析，只有人员构成，这有什么意义呢？应该是各人员手卫生依从性是多少、手卫生正确是多少？各科室手卫生依从性是多少、手卫生正确是多少……？

一妍

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