日常基础质控问题分析

一个微笑

2024年度医院感染管理科质量日常基础质控问题分析
一、问题汇总
根据2024年度医院感染管理科质量控制检查的数据，通过数据汇总、分析、总结并分析2024年度我院医院感染管理工作。
1、2024年院感质控医疗、医技、护理问题构成比 见下图
2、2024年院感质控医技科室问题条数 见下图
3、2024年院感质控医疗科室单元问题条数 见下图4、2024年院感质控护理单元问题条数 见下图
5、2024院感质控问题分类（共计856条）
6.2024年环境卫生学及消毒灭菌效果监测汇总反馈表
7.2024全年手卫生监测分析
8、2024年院感病例，科室迟报发生率分析
9、2024年院感病例，迟报院感病例发生时间分布分析
10 、2024年院感病例，迟报院感病例发生时间分布分析
11、2024年科室病例首页中错误发生率分析：
12、2024年1-12月 科室病例首页错误发生率整改趋势分析：
13、2024年度科室治疗用抗菌药物使用前病原学送检率-1
14、2024年度1-12月治疗用抗菌药物使用前病原学送检率-2
15、2024年度治疗使用前抗菌药物送检率
16、2024年度科主任目标责任制考核（院感）考核“每月送检率+院感病例送检率+两种重点药物联用”
二、质控问题汇总及发生次数：详见下图
（一）现患率调查填写错误问题：医护人员在填写现患率调查表时，存在信息填写不完整、错误或遗漏的情况。
（二）病案首页院感填写错误问题：病案首页中关于医院感染诊断名称的填写不准确，影响数据的准确性和分析。
（三）院感病例迟报问题：医护人员未能及时上报医院感染病例，导致病历处理延误。
（四）院感手册质控本记录不全问题：院感手册和质控本中的记录不完整，无法全面反映医院感染管理的实际情况。
（五）医疗废物管理不规范问题：医疗废物的分类、收集、储存和处置等环节存在不规范操作。
（六）手卫生设施及依从性问题/手卫生设施管理不规范：（干手纸、抗菌洗手液/手消液开瓶时间等）
手卫生依从性差问题：手卫生设施配备不全或管理不当，医护人员手卫生依从性低。
（七）消毒液及无菌物品管理问题:消毒液管理不规范/无菌物品柜及物品管理不规范问题：消毒液和无菌物品的储存、使用和管理存在不规范现象。
（八）部分科室送检率不合格（不达国家线50%）。
（九）其他质控问题若干，详见图示。
三、针对2024年汾阳医院院感质控问题汇总，以下是2025年院感质控计划：
明确2025年院感质控工作的总体目标，具体包括：降低院内感染发生率；加强院感监测与评估，确保每季度完成院感监测报告，并根据数据分析制定相应的改进措施；提升医务人员的院感防控意识与技能，通过定期培训和考核，确保全员掌握院感防控知识。
当前院感质控方面虽取得一定成效，但仍面临挑战，如部分医务人员对院感防控知识掌握不够、院感监测数据的及时性和准确性有待提高、部分科室在院感管理上缺乏系统性等。院内感染的主要来源包括手术部位感染、呼吸道感染和尿路感染等。
（一）现患率调查填写错误问题计划措施：
  1. 对医护人员进行现患率调查表填写规范的培训，确保信息填写的完整性和准确性。
  2. 加强科室质控小组职责，对填写的现患率调查表进行审核，及时纠正错误和遗漏。
（二）病案首页院感填写错误问题计划措施：
  1. 加强病案首页填写规范的培训，特别是关于医院感染的填写要求。
  2. 建立病案首页填写质控机制，对填写内容进行定期抽查和评估。
  3. 对填写错误的病案首页进行通报，并督促相关科室进行整改。
（三）院感病例迟报问题计划措施：
  1. 强化医护人员对院感病例上报重要性的认识，建立严格的报告制度。
  2. 畅通院感病例报告渠道，确保报告的及时性和准确性。
  3. 继续对迟报的院感病例进行通报批评，并纳入科室绩效考核。
（四）院感手册质控本记录不全问题计划措施：
  1. 完善院感手册和质控本的记录要求，明确记录的内容和格式。
  2. 定期对院感手册和质控本进行检查，确保记录的完整性和真实性。
  3. 对记录不全的科室进行督促和指导，提高记录质量。
（五）医疗废物管理不规范问题计划措施：
  1. 加强医疗废物管理规范的培训，提高医护人员的重视程度。
  2. 完善医疗废物分类、收集、储存和处置的流程，确保操作规范。
  3. 定期对医疗废物管理情况进行检查，对不规范操作进行通报和整改。
（六）手卫生设施及依从性问题计划措施：
  1. 加强手卫生设施的管理和维护，确保设施配备齐全、功能正常。
  2. 提高医护人员的手卫生依从性，通过培训、宣传和监督等手段进行改善。
  3. 科室定期开展手卫生依从性监测，对依从性差的科室进行通报和督促。
（七）消毒液及无菌物品管理问题计划措施：
  1. 加强消毒液和无菌物品的管理规范培训，提高医护人员的重视程度。
  2. 完善消毒液和无菌物品的储存、使用和管理流程，确保操作规范。
  3. 定期对消毒液和无菌物品进行检查，对过期、失效或不合格的物品进行及时更换和处理。
（八）送检率不合格（不达国家线50%）的科室：制定计划，专项行动督导整改。
针对2024年存在的问题进行全面整改和提升，通过加强培训、完善流程、强化监督等措施，确保医院感染管理工作的有效实施和持续改进。
四、思维导图：
五、总结与展望
2025年，医院将以院感质控工作为重点，推动医院整体医疗质量的提升。通过建立健全管理体系、加强培训与监督、落实防控措施，确保院内感染的有效控制。展望未来，期待通过持续的努力，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。

yyqmza

哇，好厉害，感谢老师的分享，老师工作完成的好细致

吴晓梅

个人愚见：内容很多，看似很详细，但好像都只有一些基础的东西，很多好像和院感并没有多大的关系（统计浪费很多时间， 意义不大）。院感要抓取的数据是过程数据，不是结果数据，所以和病案的填写关系不大。
质控检查没有看到手术部位感染核心防控措施、血管导管相关血流感染核心防控措施、导尿管相关尿路感染核心防控措施、呼吸机相关肺炎核心防控措施等重点环节的内容，这些是最重要的内容呀！
多重耐药菌相关的也只有一条不规范，很多项目统计的都是……不规范。院感科不应该写……不规范（写不规范的就等于没检查），应该明确具体是哪一条措施未落实，或者落实率是多少。
另外：手卫生监测分析，只有人员构成，这有什么意义呢？应该是各人员手卫生依从性是多少、手卫生正确是多少？各科室手卫生依从性是多少、手卫生正确是多少……？

一妍

。。。。。。。。。。。。。。。

浅墨

谢谢老师的分享

朱素芳

感谢老师分享！

wzlxw

路过学习了，谢谢老师分享

我心飞扬魏

贵院院感诊断相关病原学送检率每月都是100%，非常佩服，这个真不容易做到！

xysy1688

路过学习了，谢谢老师分享

一个微笑

吴晓梅 发表于 2025-1-22 08:05
个人愚见：内容很多，看似很详细，但好像都只有一些基础的东西，很多好像和院感并没有多大的关系（统计浪费 ...

谢谢吴老师这么详细的指导，非常感谢您。新的一年工作上可以改进。您说的这几项工作我们科室都有专门的老师负责，在这里没有体现。这是日常基础的质量控制。我们医院院感科每天早上要到病案室质控每天出院的每一本病历，由于病历首页的错误问题，院感数据统计就出问题，所以这项工作就记入了医疗考核的内容。

吴晓梅

一个微笑 发表于 2025-1-23 10:06
谢谢吴老师这么详细的指导，非常感谢您。新的一年工作上可以改进。您说的这几项工作我们科室都有专门的老 ...

"每天早上要到病案室质控每天出院的每一本病历"：这也太不可思议了！这是2005年我刚到院感科的工作方法。
那时候院感科采取的是回顾性调查方法，回顾性调查只能统计数据，不能及时发现问题。所以2009年我们就开展前瞻性调查了，去病房调查，不查出院病例，这样能及时发现问题。
2016年有了院感实时监控软件就不需要查病历了。
病案首页是结果数据，院感统计的是过程数据。所以只有国考的Ⅰ类切口感染率和病案首页有关，其他的院感统计数据都和病案首页无关。为什么要花那么多时间在这个地方呢？

一个微笑

吴晓梅 发表于 2025-1-23 10:41
"每天早上要到病案室质控每天出院的每一本病历"：这也太不可思议了！这是2005年我刚到院感科的工作方法。 ...

是的吴老师，我们医院也会对“传染病、多重耐药患者、发热患者、手术及侵入操作患者等危急值的患者，”每日开展前瞻性调查了，去病房调查，督导和查看处理情况。进行质控。Ⅰ类切口感染率按科室交给医务科考核。病历首页的错误其实是低级错误的“错填，有极个别八愈合等级写错”。

梅花丁

很不错，路过学习了

劉唱君

吴晓梅 发表于 2025-1-23 10:41
"每天早上要到病案室质控每天出院的每一本病历"：这也太不可思议了！这是2005年我刚到院感科的工作方法。 ...

老师，关于去病房调查，可以展开说说具体看些什么吗？

吴晓梅

劉唱君 发表于 2025-1-24 09:45
老师，关于去病房调查，可以展开说说具体看些什么吗？

那是很久以前的事了，就是进行前瞻性调查，查病例，现在有了院感监控系统就不需要了。

一个微笑

我心飞扬魏 发表于 2025-1-22 15:33
贵院院感诊断相关病原学送检率每月都是100%，非常佩服，这个真不容易做到！ ...

谢谢鼓励，这方面我们单位管的比较多，前瞻性管理，提示信息，有时电话核查。

spongebob

感谢老师的分享

海底小径

感谢老师的分享                             

白衣齐2023

一个微笑 发表于 2025-1-23 11:33
是的吴老师，我们医院也会对“传染病、多重耐药患者、发热患者、手术及侵入操作患者等危急值的患者，”每 ...

老师，贵院有院感监测系统吗？院感科有多少人呢？每天检查出院病例，这个工作内容先不说跟院感科有无关系，但是工作量真的很大啊。病案首页填写除了I类切口，其他好像跟院感关系不大，即便愈合等级填写错误，也不影响院感数据，因为我们要的是过程数据并不是结果数据，个人理解，如有错误，请老师们指出。

空心萝卜大白菜

老师的工作非常细致，值得我们学习，通过其他老师的讨论我个人觉得您新的一年最重要的事情是申请把医院感染预警系统给解决了，可以减少很多不必要的工作，并且数据会更准确，这样也有更多的时间去关注重点环节、重点人群、重点因素了