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个人认为存在于血透丙肝事件的“因素谱”。请大伙重新添加和排序。
最最直接因素: 违反无菌操作和手卫生;消毒方法不对或消毒不到位;良心和责任心不够。。。
最直接因素: 违规透析器复用、传染病人混用透析机、低准入制。。。
直接因素: 违规透析机消毒、消毒产品不合格、费用负担重。。。
间接10米因素: 环境卫生不合格;布局、流程不合理;技术不到位。。。
间接100米因素: 人员配置不够、感控培训效果不佳。。。
间接1公里因素: 感控制度不完善、领导重视不够;未定期做空气、物表等环境卫生学监测。。。
未确定因素: 国民卫生习惯、病人自身因素或其它未知晓的因素。。。
可能不相关因素: 国情、民情。。。
负相关因素?: 规范?督导?。。。 |
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