【感染科普笔记2025-1-6】新的一年感控制度高阶管理如何落地

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作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
责编：蓝雪0816


1988年发布《关于建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，1994年颁布《医院感染管理规范（试行）》，2006年《医院感染管理办法》发布，我国医院感染管理工作逐步与国际接轨，取得了显著成效。但医院感染暴发事件时有发生，通报其原因，“制度执行不到位”未曾缺席。


《医院感染预防与控制评价规范》中关于制度建设与落实内容中明确要求以法律法规、规范、标准为依据，不断修订与完善感控相关制度，有保障制度落实的工作流程和具体措施；要求全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理与防控相关制度并认真执行。那么2025年我们如何制定与完善本医院感控制度并进行制度的高阶管理呢？


下面我从现状调查、寻找依据建立制度、培训制度、落实制度、科室自查、感控部门监管以及效果评价等方面进行分享，希望对基层医疗机构的感控老师在制定本院制度时提供思路和借鉴意义。


感控制度高阶管理的流程大致如下：

                               
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现状调查


根据医院感染管理及防控相关文件要求以及医院等级评审要求，结合医院实际工作、开展的相关诊疗操作技术及重点部门设置情况，梳理一份详细的《感控制度名称清单》，既包括共性制度，也涵盖专科制度。对本机构内当前感控制度建设情况进行摸底，对已建立的制度、需要增加的制度、应该废止制度和需要更新的制度，做到心中有数。


建立制度找依据


制度的建立或者是修订绝对不是一件简单的事情，事前需要做大量的循证工作：①需要找依据，即查阅相关法律法规、规范、标准、指南及专家共识等；然后认真学习并吃透核心要素；②结合本院实际工作进行反复地斟酌，不断完善。③制度的建立一定要遵循科学、规范且具有可操作性三大原则。美味佳肴未必适合每个人的口味，感控制度亦如此，再完美的制度，如果与自己工作实际情况不匹配，也会显得苍白无力。


因此，制定制度万万不可生搬硬套，需要量身定做，讲究临床实用性，一些具体性指标切勿使用模糊概念一带而过，必须交代清楚，让临床科室真正理解，起到指引性作用和意义。


制度培训


感控制度的建立或修订以后应及时组织相关部门、相关岗位人员进行学习与培训。学习是人类进步的阶梯，学习制度是操作者将制度落地的前提和有力保障。


制度落实


掌握制度相关具体内容及要求后，临床医务人员应认真执行，将制度各项要求变成习惯，而不是将不规范的习惯变成理所当然。否则，制度只会形同虚设，当成摆设。同时，制度落实过程应及时形成记录，如多重耐药菌危急值报告制度，环境清洁消毒制度，也就是常说的工作要留痕，做我所写，写我所做。


科室自查


医疗医技科室的医院感染管理小组应定期对相关制度落实情况进行自查，及时反馈当事人，科主任和护士长也可利用晨交班或者业务学习时间集中反馈与再强调；同时，对上级部门或职能部门督导反馈的问题一并自查，查看工作落实情况，是否已改进，并形成自查记录。


加强监管


任何工作、任何时候都离不开院科两级质控与管理。感控部门应严格履职，定期对各项制度落实情况实施监督管理、反馈与分析，及时发现感控风险，不断优化工作流程，及时实施干预，防患于未然。俗话说：“管理者坐在办公室里只能想问题，走进临床才能解决问题”。作为管理者，应养成问题从临床中来，策略到临床中去的工作作风。


效果评价


感控制度落实的效果如何，院科两级应及时进行追踪评价。首先，对标开始设置的目标值，评价是否已达标；与周边同级别的医院指标完成情况进行横向比较，寻找差距，改进不足。其次，对过程指标完成进行实时评价，过程往往更重要。如果效果维持良好，最后要形成标准化作业书和操作规程（sop），进行全院推广应用，实现同质化管理。


一项合格的制度需要经得起理论和实践的考验，不能盲目地制定或者借用其他医院的制度，而是需要静下心来，在吃透规范的核心内容后深入临床，结合部门及科室实际工作，建立一项科学的、规范的、实用的制度。同时，重视制度的培训，保证有力落地，体现制度的生命力与价值所在。

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快乐小郜

老师，制度名称清单能分享一下吗？