【感染科普笔记2025-1-2】手术室感控重点有哪些？如何质控？

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作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
责编：王玉兰
终审：蓝雪0816


手术治疗是外科患者最常见、最有效的治疗手段。因此，手术室成为外科医生的主战场，每天穿梭于无影灯下。手术室人员组成复杂，环境管理要求高，无菌操作要求严，属于医院感染管理的重点部门，如果管理不到位或者相关防控措施落实不到位，将会增加手术部位感染风险。因此，手术室医院感染管理小组应严格履职，每月做好科室院感质控，及时发现感染风险点，及时采取有效措施，将感染风险降至最低。同时，感控部门也应加强督导，提供技术支撑，为临床提供专业服务，为手术患者的安全保驾护航。那么，手术室医院感染管理质控重点有哪些？如何才能有效质控？下面小编围绕人、机、环、料、法、测六大方面与大家一起梳理梳理手术室感染管理质控那点事。                                                                                                                                

                               
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一、人员管理


手术室是一个特殊的工作场所，是全院外科医生、麻醉医师、手术室护士、外来器械供应商、进修及实习人员等汇聚的场所，应加强人员着装和行为质控。


1.人员着装：进入手术间的所有人员均应严格按操作流程穿戴刷手服、鞋帽及医用外科口罩；刷手服上衣应扎入裤装内，工作帽遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。所有参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，离开手术室时应该将手术衣、刷手服、鞋帽及口罩脱下，放置于指定位置。临时外出需更换外出鞋和外出衣；刷手服、手术衣禁止在非手术科室使用。


2.手卫生：查看刷手区外科手消毒用品准备是否齐全，且在有效期内；洗手池区域是否清洁干燥；查看跟台及手术人员术前是否按操作流程实施外科手消毒，包括消毒方法及消毒时间正确到位；查看巡回护士及麻醉医师手卫生执行情况。质控人员可以现场质控，也可以通过调取视频监控的形式进行质控。每次质控应将质控结果及时反馈当事人，屡次不改者及时反馈科室负责人。


3.手术间人员数量：关注手术间人员数量及观摩人员数量，在满足手术工作基本需要的情况下，应控制手术间人数，Ⅰ级洁净手术室不超过12—14人，Ⅱ级不超过10—12人，Ⅲ、Ⅳ级不超过6—10人。每间手术间观摩人数不应超过3人，观摩人员应距术者及无菌区域30cm，脚踏高度不应超过50cm，不可互串手术间。

二、设备设施管理

• 超声仪：超声引导下深静脉穿刺及臂丛神经阻滞穿刺已经成为手术室内常见且比较成熟的一项操作，但感染风险不容忽视。查看耦合剂是否使用灭菌型耦合剂；超声探头及导线是否使用一次性无菌隔离膜保护。
• 净化系统运行维护：查看回风口格栅清洁消毒情况，过滤器及过滤网清洁与更换情况，同时查看机房机组运用维护情况，查看现场的同时也应查看清洁消毒及维护记录。
  

过滤器过滤网的维护与管理要求见下表：

                               
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三、手术室环境管理


1.环境清洁与消毒：查看手术间日常清洁与消毒、接台手术间手术区及周边区清洁与消毒、接台手术的手术间自净完成情况，现场查看清洁消毒情况及消毒记录，查看手术开始时间，判断接台手术是否达到自净时间。

                               
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2.温湿度及压差管理：查看手术间、无菌库房的温湿度，查看手术间压差监测情况，是否实事求是记录，发现异常，是否有分析、有整改、有效果。


3.标本管理：查看传染性疾病患者产生的病理标本处置是否规范，应使用双层标本袋盛装，并标注相应标识，若标本袋外面有污染时，应及时进行擦拭消毒。标本应密闭转运至病理科，转运箱用后及时进行清洁与消毒。


4.医疗废物管理：查看医疗废物处置过程及相关记录，尤其加强胎盘、死婴、死胎及取出的植入物等处置及登记情况，追踪至医疗废物暂存处，查看登记及处置。


5.医用织物管理：刷手服、防护拖鞋、布类花帽，每日更换，由洗衣房集中洗涤；多重耐药菌及传染性疾病患者尽量使用一次性铺巾和床单、被罩，用后直接按感染性医疗废物使用双层医疗废物垃圾袋分层有效封口；重复使用的感染性织物应使用橘红色感染性织物袋或水溶性织物袋床旁密闭收集，做好标识，送隔离洗衣房单独洗消。

四、医疗器械管理


1.手术器械管理：查看使用后器械预处理是否到位，消毒供应中心回收频次能否根据手术量进行弹性调整，夜间使用的器械预处理后是否保湿处理。现场打开灭菌器械包，查看器械清洗是否到位，发现灭菌后器械有污渍等异常情况时，及时反馈消毒供应中心负责人。组织讨论，分析原因，进行整改，提升洗消质量，确保灭菌效果。


2.外来器械管理：查看使用后的外来器械是否由消毒供应中心回收后进行清洗消毒，查看双方交接记录。


3.无菌物品管理：查看无菌库房的温湿度，入口处有无配置速干手消毒剂，查看无菌物品是否脱去外包装，查看灭菌器械包及敷料包外包装是否清洁、完好，3M胶带各项标识是否齐全。无菌物品存放应距离地面高度20cm～25cm，距离墙大于5cm～10cm，距离天花板50cm，按效期先后进行摆放，左进右出，禁止过期物品出现。


4.一次性无菌物品管理：一次性无菌手术器械如超声刀、高频电刀等严格执行一次性使用，用后按感染性医疗废物处理，禁止二次使用；可重复使用的手术器械，须向消毒供应中心提供产品说明书，包括灭菌方式，消毒供应中心严格把关。

五、文件资料管理

• 查看制度与流程：查看手术室医院感染管理制度、消毒隔离制度、接台手术管理制度、外来器械管理制度、环境卫生学监测制度以及相关操作规程是否健全，是否更新，并督导各项制度和流程落地情况。
• 查看培训情况：查看手术室净化系统运行维护与管理、手术部位感染预防与控制及相关制度、流程的培训学习情况，有无培训计划，是否按计划实施培训，有无对转科人员、规培人员、进修人员、实习人员及保洁人员岗前培训。培训结束有无考核及成绩分析。
  

六、感控监测管理


1.看环境卫生学监测：查看有无详细的监测计划，包括监测时间、监测项目、监测房间、监测频次、判定标准，是否按计划完成监测。查看监测报告，发现监测结果异常时，有无组织原因分析，制定措施并立即整改，整改后是否及时复测。


2.看含氯消毒剂浓度监测：手术室属于医院感染高风险部门，高风险区每日至少两次实施清洁与消毒；两台手术之间、当日手术结束均需使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。含氯消毒剂现用现配，配置后及时检测浓度，合格方可使用，并及时完善监测记录。


3.看手术感染病例监控数据：科室感控小组要多关注医院感染管理部门反馈的手术相关感染监测数据；针对I类手术切口感染病例或感染率较高的手术，定期开展讨论分析，从各环节查找原因，并加强与临床沟通，针对反馈与发现的问题及时改进。


4.看科室小组质控活动：科室医院感染管理小组应严格履职，每月做好科室院感质控，及时完善质控活动记录，有问题、有分析、有措施、有效果评价。科室负责人或者质控小组应及时将质控情况及时传达与反馈，做到人人知晓，确保质控效果。


手术室作为实施外科手术的重要阵地，操作多，涉及环节多，感染风险大。因此，科室医院感染管理小组应充分发挥小组的作用，每月全面质控自查；感控部门加强对手术室督导频次，落实院感两级质控，提高手术部位感染防控措施落实率，确保患者安全。

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赶太阳

最近正好在查下级医院的手术室管理，这知识借签了，非常感谢分享！

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学习了，谢谢老师分享