医生诊治患者有径可循吗？医生不该成为摇钱树

星火

新波
     公立医院改革指导意见尚未没有出台，但是公立医院改革的序幕已经悄悄地拉开了。上周五召开的全国临床路径管理工作会议，就是公立医院改革一个战役的“冲锋号”。临床路径到底是什么东西呢？也许业内人士比较清楚。但是非医疗的民众可能就一头雾水了。其实，临床路径的出发点和落脚点都在“规范诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为民众提供安全、有效、价宜的医疗服务”。
    临床路径对于医生来说，是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来医师临床诊断、治疗路径表。
    临床路径对于患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的临床路径告知单。也就是告诉患者，医生在有限如何去做。如果不按照这个路径去做，医生必须要说出理由。否则，患者有权利提出诉讼。
    临床路径是国际临床医疗质量控制的有效措施，目前卫生部已经下定了决心，用2年的时间，在全国50多家三级医院开展进行试点，试图探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。
     目前试点的疾病范围在22专业112个病种中，在50个医院全面铺开。昨天我在广东省第一届骨关节与风湿康复学会成立大会我向大家简单地介绍的开展工作。就骨科这个领域，广东在中大三院和佛山一院开展骨科9个病种的临床路径试点。
     我说过，公立医院的改革盘根错节，很多制度都是牵一发而动全身，我也说过大部分医疗卫生服务具有公共品和准公共品的性质，在全社会口诛笔伐医疗卫生体制改革过度市场化的时候，体现公平性变成了医院改革的基本目标，所以，临床路径管理也说明：把医院当成一般国有企业来改的做法是一种典型的“放权弃责”行为，肯定做不出老百姓满意的事情来。临床路径改革面临的挑战很多，可能来自医院本身挑战的压力不少。公立医院的改革关键的在于政府的决心，抓手在于补偿与监管。
   公立医院改革怎么改群众才满意？在国家财政尚无能力向全民提供医疗卫生服务公共产品时，要解决复杂的医患矛盾，遏制医疗高收费和医院的营利动机无疑是关节点。下面我就临床路径的实践效果，以山东济宁医学院附属医院为例（在全国临床路径动员会会上介绍过经验），介绍给大家思考。
    所谓的临床路径最直接的解释就是为疾病诊疗做出最高限价。该院推出的单病种限价收费，就是对单一病种从确诊入院经检查、治疗到治愈出院限定的最高医疗费用。济宁附院院长武为华对记者解释说，患者到医院检查后，医院会根据其检查结果对病情进行评估，确定没有其它并发症后，医院就在病人自愿的前提下与之签订协议，确定最高费用上限。最高费用限价是与济宁当地消费水平相适应的单病种最高限价，于2004年4月首次在济宁推出。院方先从心胸外科试点，实施临床路径单病种管理，对69个病种实行了限价。到目前为止，限价病种已经拓展为128种，几乎囊括了大部分常见病和多发病。他们的体会：
    医院限价，病人省钱
    据记者了解，单病种限价管理在该院试行以来，为病人实实在在降低了大额费用。单单2004年4月到8月间，心胸外科房间隔缺损、室间隔缺损两种先天性心脏病手术及出院平均费用每人比上一年同期的17580元降低到10609元，降幅为40％；其中手术材料费由上一年同期的7399元，降低到3815元，降幅为48％；麻醉材料由1423元降到572元，降幅达59％；药品费由1825元降到1015元，降幅为44％。
    通过对限价前后两位房间隔缺损心脏病人使用抗生素情况的对比，我们可以清楚地看到，限价前，病人术后使用9天先锋比素花1368元，限价后，术后使用6天先锋霉素VII只花费192元。
    对于贫困家庭的患者来说，省下的每一分钱都是宝贵的。根据该院统计，医院收治的患者70％以上来自农村，家境艰难，而单病种限价管理带来的节省，无疑大大减轻了他们的负担。
    除了心脏病外，2004年，济宁附院共收治单病种限价病人2113人，平均每人住院费用3609元，比实行限价前同类病人费用5410元降低了1801元，降幅达到33.3％。
    限价，究竟限制了哪些费用
    从济宁附院的做法看，限价重点限制了如下几种：
    第一，限制了过度诊疗，过度服务。过度诊疗在整个医疗界泛滥成灾，原因有院方的，也有患方的。社会上普遍认为，大医院、贵药更管用，更放心；这种心态恰恰为那些以利益为动机的医院预留了逐利空间。过度诊疗之下，使用过多、过于高级的药物和检查会直接损害患者的健康，破坏其免疫机能，医院获了利，患者花了钱却受了害。
    针对过度诊疗过度服务现象，济宁附院对限价病种实行适度、合理的诊疗服务措施。他们认为，医院靠临床经验和医术为病人看病，医生的诊断不能完全依靠医疗器械检查，否则，医生就是不负责任。对于能够确诊的病情，济宁附院坚决不再进行器械重复性检查。全体医护人员达成共识：好的医院应该给病人以合理有效的治疗，而不是过度治疗。
    第二，限制了所谓“新特药”。“看病贵、看病难”是一连串的事件，它涉及了药厂、医药经销公司、医院以及监管部门等许多利益主体。但在这个利益链条上，医院获得的利润并不大，更多的利润被个别医护人员中饱私囊。所以，在进行医疗体制改革中，医院总是强调亏损，无法改革。
   他们的院长说，从医院门前排起的‘长龙’，就知道医院不可能亏损，不应该亏损。医院亏损的罪魁是医药管理混乱。
   限价直指医药混乱的管理机制。武广华认为，限价能够使各项医疗活动以及收费被高度规范并成透明状态，堵塞了“开大方”“拿回扣”的私利空间，让“送红包”成为多余。在该院，一个病种限价后，用哪种药，做哪些检查项目，都有详尽的管理和规定，医生没有擅自修改权。这就从根本上断了“红包”“回扣”的后路。同时，对于那些靠更换名称、改变剂型抬高价位的所谓“新药特药”，一副新“马甲”进不了该院。
  他们认为“不能把医院的药房变成药品超市，应该看成自家的药箱。”“医院要用心为患者选最适合的药，而不是提供最贵的药。”在该院，128种限价病种用药仅有1100种，而其他医院相关病种药品则多达3000种以上，多数是具有重复功效的所谓“新特药”。
    费用省了，医疗质量会不会缩水
    限价后，患者和医院最关心的是医疗质量能不能保证。
     该院对限价的每一个病种设计了一套标准化的诊疗规范和程序，明确了该病种的住院天数、需进行的检查、治疗用药原则、护理等，这是对病种实行临床路径。病人如果符合某个病种的入选标准，主管医生将与病人进行谈话，详细介绍疾病诊断、治疗手段、检查项目、病情预后等情况，使病人知情同意，取得支持和配合，并与病人签订协议。考虑到病人的个体差异，医院还制定了每一病种的准入标准、排除标准和病情发生变化时的具体处理方法，以利于患者的治疗和康复。
    目前，对病种实行限价病已经在很多医院开展起来了，许多医院也争相推出限价病种，但多数医院推出的往往是简单病种或癌症等不治之症。这样的病种由于过于简单或根本无法治愈，对病人的限价承诺实际上并没有实质意义。济宁附院则不同，该院限价的病种大部分为复杂疑难的大病、多发病种，救治技术含量高，要治好这样的病人，必须有相当的医术做保障。
     对于限价的疑难病种，医院几乎都进行了新技术与新项目创新，一些难度大的技术项目获得了重大突破性进展，如体外循环心脏手术和冠脉介入治疗手术等，全年开展1000余台，无论是临床经验还是技术水平，都走在该学科前列。
    同时，以“治好”为承诺的限价将医院的管理水平也推向了“不归路”。单病种实行明码标价和全程包干，患者不痊愈不出院，患者延期出院的风险由科室承担，治疗中若再出现并发症，病人不承担任何治疗费用，这就大大增加了科室管理者的风险，必须要求每个医护人员工作中不能出任何闪失。
    既要保证医疗资源的合理使用，又要使患者在有限的时间内得到有效治疗。这是单病种限价的真正含义——它从本质上增强了医护人员的责任意识，让患者看得起病。
    以上济宁医院的做法是否引起我们的思考呢？医院的得失如何呢？还有什么可以改进的呢？这种思考，一定会泛起很多浪花！

桃子妖妖

果是这样，也许应对公立医院的投入加大？
也许该提高普通民众的医学常识？
也许对有些病可以采用单病种限价，因为人体是极其复杂而统一的，谁只能保证他只患一种病而同时不患其他病（没发现不等于就不没有）？如果在住院期间发生了不可避免的内源性医院感染，单病种限价？:L除非你是针对精挑细选的某些病人
“如果不按照这个路径去做，医生必须要说出理由。否则，患者有权利提出诉讼。”这样谁还敢做中国的医生？既然患者都能懂明白，那他干脆自己也当医生得了。:L

星火

新波新文：

有国家医生才有廉价医疗

     原来这是发表在1月14日《健康报》每周评论栏目的文章，题目是“误区不澄清将羁绊公立医院改革”。这是我今年年初发表在博客的“误区系列”整理。我觉得与我这篇文章“遥相呼应”的文章是吴帅的“有‘国家医生’才有廉价医疗”这篇文章。他是根据1月8日《重庆晚报》报道76岁的重庆医生魏巨贵的“公益性医疗”的实际，主题是：他开的处方大多药费
不超过10元钱，以患者花最少的钱看好病为己任。因此有人称他为“10元医生。”
    对于“10元医生”这个称呼，我们暂且不要讨论他10元看病的“绩效”，绩效考核如何评价，谁给这些医生发绩效工资，我们可以从另外的一个侧面看到一种民众的呼声与愿望。这条新闻，会给我们政策制定者产生什么联想呢？我们的吴帅先生却想起了“国家医生”这个词。他的观点非常迎合我对公立医院误区的解读。他认为“国家医生的工作的宗旨就提供一种纯粹的公益性，以“花最少的钱看好病为己任”为民众提供医疗服务。实际上，这样的“国家医生”，在上世纪90年代之前，具有相当的普遍性。捆在当时，这样的事件很难成为新闻。确实，我们开始入门的时候，根本就不知道如何赚钱！
   吴先生说，在今天，这一切恐怕已经出现了根本性的变化。尽管有90%的医疗机构为国有，绝大多数公立医疗机构标榜着非营利性医疗机构，但这样的“国家医生”，却已经渐行渐远，成为一个个孤独的符号，甚至成为了新闻人物。他说的非常深刻，公立医院的“公益性”成为了新闻，因此：很多人也把矛头指向了医疗机构，指向了医德的沦落，医生的职业声望落到了历史最低点。有专家甚至提出一个观点:美国医疗的市场化程度比较严重，我们比美国还严重，由此造成医疗机构的体制性、机制性弊病压着医生去关注诱惑。另外，医生心理混沌，对诱惑甚至习以为常。一家权威周刊近日发表文章认为，当前过度医疗成医患经济对立焦点，医学被忘淡使命。
     吴先生分析为什么会造成这种“离奇”的现象时说：真正的根源在于，越来越多的固有医疗机构在“财政没钱只给政策”的当年被推向市场，并且在这条路上越滑越远!从经营性质上来看，他们已经很难再称得上真正意义上的公有机构。这些医院每年都会制定新的经济数字目标，即使经济指标没有分解到每一个科室，每一个医生身上，上至医院的管理者，下至每个医院的职工的头脑中都已经牢固树立起这样的概念:医生的主要收入取决于他们能够为医疗机构创造多少业务收入。医生创造的经济收入越多，医院发展的前景就越好，医院的发展越快，意味着每个职工的收入就越高。在市场竞争的环境下，每家医院都不愿意落伍，都愿意进入所谓的“良性循环”，在这样的压力、动力与诱惑之下工作，医生要做长期违背“潮流”的坚守，其难度和压力也是可以想见的。
     其实，业内业外都己经对此有了清醒的判断，即体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，成为影响医患关系的根本原因。魏巨贵这样的医生今天受到公众的尊敬与媒体的追捧，足见人们对那一种“国家医生”的怀念与向往，足见社会公众对廉价医疗的渴望心声。
    有“国家医生”，才有廉价医疗。关键在于，未来能否出现一批不赚钱的公立医院，为公众提供公益性的医疗保障服务，让医生成为一种真正意义上的国家医生。只有这样，我们的社会才有可能会出现更多的“10元医生”。我想各级政府目前尚没有下决心做到这样！参考：医生不该成为摇钱树(2009-11-08 20:38:30)
     吴先生的观点是否剖视了公立医院不公益的一个内切面呢？如果是，我们的《公立医院改革的指导意见》以及其他配套文件在没有出台之前是否再次广泛的征求意见呢？或者审视这些配套文件在实现公立医院公益性可行否？