导管相关血流感染防控策略

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讲者丨彭飞（海军军医大学附属长征医院）
整理丨付玲娜（襄阳市妇幼保健院）
初审丨江云兰
终审丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会


随着医学技术的发展，各种血管导管广泛应用于临床，尤其是在危重病房、血液透析室等科室更是普遍使用，血管导管在为患者提供治疗所必需的血管通路的同时，也增加了患者发生导管相关血流感染的风险。一旦发生，直接导致患者住院时间延长、医疗费用增加，甚至发生脓毒症，致使死亡率增加。CRBSI（导管相关血流感染）的感染控制已成为当下医院感染管理的重点及质量控制的核心，需要多学科、多部门共同参与做好防控。在SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会上彭飞教授从护理角度与大家分享导管相关血流感染的防控策略及如何完善和落实各项感染控制要求，从而有效避免和减少CRBSI的发生。

                               
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一、概念界定

（一）血管内导管分类：包括外周静脉导管、中心静脉导管（CVC）、经外周中心静脉导管（PICC）、动脉导管、血透导管等。在统计导管相关血流感染时，应覆盖所有的导管，确保监测的准确性。


（二）导管相关血流感染的概念

                               
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2021年导管相关血流感染概念在2010年的基础上做了扩充和延伸，更加细致和具体。强调在留置血管导管期间护理人员需要动态观察置管患者的临床症状和体征，观察患者局部置管部位是否出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，观察是否出现发热（38℃）、寒战或低血压等全身感染表现，如有异常及时通知医生。如怀疑出现CRBSI，及时做好血培养等送检工作。在此操作环节，需要细化标本采集流程，规范标本的采集，确保标本合格。

二、流行病学

导管相关血流感染（CLABSI）是医院最常见的感染之一，它的发生机制主要有皮肤表面细菌沿导管外壁侵入血管、细菌从导管与外界接头处沿导管内壁进入循环血流、导管被血液循环中的细菌直接污染及污染的药物和液体输入体内所致。在诸多感染因素中潜在的感染因素是临床需要关注的重点，如穿刺部位皮肤细菌的定制和移位如何控制？内源性感染和外源性感染如何防止？都是控制感染的重要监测环节。所以通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，仍是当前国际感控领域的热点和重点。

三、相关指南及建议

针对导管相关血流感染，国内外相关指南也在不断更新。
   国外政策及指南

                               
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美国CDC分别在2014年和2017年颁布了《预防血管内导管相关感染的指南》。2014年的指南中重点关注采取集束化的防控措施，如导管插入核查表、手卫生、穿刺点避免股静脉、最大屏障保护及导管维护工具包如擦拭接口（氯己定－酒精或酒精，>15秒）、使用抗菌导管、含氯己定的贴膜、抗菌剂封管、氯己定沐浴（ICU）、氯己定消毒皮肤等，围绕导管相关血流感染这一个结局指标，在质量控制的过程阶段，做好质控的把控和关口的前移；2017年更新的指南更加进一步细化，关注过程质控的同时更加关注服务的主体，参与到感控每个环节的医疗、护理、工勤等工作人员都是关注的重点，要加强教育、培训和人员配备。

                               
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2016年国内将导管相关血流感染发生率纳入护理敏感指标，但一直争论不休，此项指标到底是归属于医疗的考评指标？还是归属于护理的考评指标呢？这就涉及多学科的协作。因为此项工作不是某一个部门的事情，只有多学科联合，才能真正体现以患者为中心。同时该指标设定为护理的敏感指标，是当仁不让的，因为在穿刺和维护的整个阶段，作为护理人员参与了全程的每一个操作环节。

                               
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2019年国内相关领域专家起草了《中心静脉血管通路装置安全管理专家共识》（2019版），推荐意见中除了对人员资质、置管方式、PICC、输液港、中心静脉血管通路装置相关并发症、拔管与换管、患者教育相关问题给予了明确的诠释，同时针对肿瘤化疗患者、新生儿、重症患者、肠外营养患者这四类人群选择哪种中心静脉血管通路装置做了详细的讲解，成为临床护理人员预防和控制导管相关感染的科学指引，指导临床护理人员规范实践，推动感控措施的落地。


同年，中华护理学会院感专委会编制了《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》，强调临床关注重点环节，聚焦护理实践，依据循证指南。

                               
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2021年首次将“降低血管内导管相关血流感染发生率”作为国家医疗质量安全十大改进目标之一，并作为护理专业质控工作改进目标。围绕此目标，各护理质控中心也将此作为质控工作年度改进目标。同年，国家卫健委也出台了《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》，为临床有效控制血管导管相关血流感染提供指导。


2023年，国家卫健委组织专家制定《预防血管内导管相关血流感染过程质控工具包》，要求持续关注导管血流感染护理质量过程管控。

四、临床实践

如何将以上指南及共识中的循证措施落地需要结合各家医疗机构的实际情况，实施多学科的联合，来控制导管相关血流感染。彭飞教授讲述了上海市护理学会的做法，值得医疗机构借鉴。


（一）临床调研
2018年上海市开展了调研，借助上海市护理学会平台开展基线调研，了解血流感染防控的护士行为相关因素。实际调研结果并不理想，防控制度和规范不落实的情况、最大无菌屏障和穿刺皮肤的消毒液不统一、导管固定方法不统一、使用输液接头类型不统一、CVC封管液及冲管液种类不统一、消毒接头使用的物品不一样、接头常规更换的频率不一样等问题比较突出，均需要我们更加精准清晰地去规范和细化。


临床实践与标准间的巨大差距源于护理的认知和护理的专业性还不够。基于此复旦大学循证护理中心证据应用基地为此做了一个循证的实践指导，采用循证方法，形成CLABSI防护最佳临床实践方案；文献分析结合德尔菲法，形成CLABSI风险预警预控体系；并以长征医院为试点，构建CLABSI风险预警预控信息化系统，实现CLABSI感染监控的动态、实时、高效监测，推动导管相关血流感染的防控。


（二）推动落实
结合医院存在的差距和关注的重点环节以及证据的疑问，做了证据的索引。在证据植入以后，基于证据总结，形成系统化CLABSI预防控制评价体系，应用于临床实践、规范临床护理行为，随后采取一系列标准化的措施，如制定中央静脉导管相关血流感染风险筛查表对置管相关因素、患者相关因素、日常维护相关因素进行风险筛查；制定导管相关血流感染预防核查表，对插管前、中、后进行全流程核查；同时建立中央静脉导管相关血流感染每日监测评估表、形成临床危重患者中心静脉导管护理套餐等，目的是实现同质化的管理。证据推广阶段，通过组建院级CLABSI防控小组、每年组织护理学组骨干理论及技术学习、阶段性总结、针对性培训等，最终使全院导管相关血流感染措施落实达到同质化，随之导管相关血流感染发生率也呈明显下降趋势。


随后通过开发预警，由点到线，由线到面，嵌入到医院整体信息化系统。推进工作过程中从一个科室开始，最后辐射到全院的各个科室，从而有效地降低血管导管相关血流感染发生的可能性和隐患。


（三）交流推广
通过2018年、2019年举办国际护理大会－医院感染控制分论坛、2018年开始每年举办《导管相关感染护理实践新进展研讨班》及组织上海市级《导管相关感染预防与控制护理操作规程》《三管感染防控最佳护理实践》比赛等多种形式进行学术交流，进一步推动全国导管相关血流感染的防控。2021年，联合上海市3个专委会（感控、重症、静疗）、2个质控中心（护理、感染控制）共同拟定《血管内导管相关血流感染防控督查表》实现三级、二级甚至民营医院的同质化管理。


通过以上一系列的措施，2021年再次对临床进行调研，调研结果发现规章制度、护理常规较2018年更规范。2021年度置管过程、维护关键环节较2018年更规范，其中置管前氯己定擦浴超过50%；置管人员穿戴无菌手套、一次性帽子、口罩、手术衣达85%以上；置管用“氯己定复合制剂”消毒使用率超过50%；置管“思乐扣”固定比率提高，“缝线”固定比率降低；置管维护阶段冲管液选择“10ml单支预冲生理盐水”使用率超过50%、“一次性酒精棉片”使用率逐渐增加。

五、最新质控包进行临床调研

随着2023年《预防血管内导管相关血流感染过程质控工具包》出台，借助中华护理学会平台，从结构质控维度、过程质控维度、结构质控维度开展全国范围内导管相关血流感染防控临床调研。结果如下：

                               
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从结构质控维度、过程质控维度和结果质控维度三个维度进行分析，在结构质控维度，需要关注相关的制度和培训；过程质控维度更多的是关注过程，关注无菌操作规程、导管与穿刺部位选择、导管固定与维护、导管留置必要性评估等，强调如何从临床实践和循证的角度去落实；结果质控维度，是从监测结果，来精准地把控导管相关血流感染发生的动态，进一步增加监测效果，借助信息化平台精准把控CLABSI 发生的动态，时时追踪CLABSI发生率数据，最终实现多学科的联盟。


最后，彭飞教授强调控制导管相关血流感染，只有医护联合、多学科团队联合，才能实现目标。落实每一个细节，“0”感染将不再是美丽的神话！

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