能否排除院内感染？

杨子花开了

患者，男性，65岁，“反复口干多饮伴水肿3年余”，于11.19收住入院，入院诊断：2型糖尿病肾病。主诉口干多饮，诉有双下肢水肿，无胸闷气促。
11.30患者诉诉干咳，无发热，予止咳治疗，12.2患者诉口干较前好转，咳嗽较前缓解，双下肢水肿程度较前相仿，稍感乏力，无胸闷气促，无发热畏寒。
12.3患者诉胸闷明显，结合目前辅助检查，考虑合并有肺部感染、心力衰竭，予利尿、抗感染治疗。
12.4患者诉有胸闷，血氧饱和度下降，会诊后意见如下：病史敬悉，患者突发胸闷、喘息，血氧饱和度88%，查体：双肺可闻及中等量干湿罗音，双下肢中度水肿。12.4患者5Lmin鼻导管吸氧下呼吸促，血氧饱和度维持于87-92%，诉胸闷，诉有咳嗽，伴咳少许白痰，喜枕高位，无发热畏寒，无胸痛，无恶心呕吐。患者目前胸闷明显，血氧饱和度下降，考虑合并有肺部感染、心力衰竭，建议行透析治疗。故请ICU会诊，考虑患者存在呼吸衰竭、心力衰竭，目前生命体征不稳定，故建议转ICU进一步诊治。
12.5患者胸闷较前好转，偶有咳嗽咳痰，痰液不能咳出，无胸痛，无咯血，在经鼻高流量湿化氧疗下血氧饱和度波动于91-95%。

辅助检查：24-12-03急-动脉血气+动脉电解质+乳酸：标准氧分压(PO2M)56mmHg，实际氧分压(PO2)56mmHG；2024-12-03急-血常规：白细胞计数12.73*10^9L，血红蛋白92gL，血小板计数269*10^9L；2024-12-03急-C反应蛋白：超敏C-反应蛋白84.46mgl；2024-12-03急-电解质+急-心肌酶谱+急-肾功能+急-肝功：急诊白蛋白43.5gL，急诊尿素氮肌酐10；2024-12-03急-降钙素原（PCT）：降钙素原（PCT）0.22ngmL；2024-12-03急-肌钙蛋白I+急-BNP：肌钙蛋白I0.09ngml，B型纳尿肽(BNP)452.79pgml；2024-12-03急凝血+DD：纤维蛋白原(Fbg)9.38gL，D-二聚体0.86mgL(FEU)。
11.19胸部CT:两肺实性结节，炎性结节考虑，请随访。 两肺少许纤维灶。 心脏增大，冠脉钙化；心包积液。 胆囊结石。
12.4胸部CT:左肺上叶散在感染考虑，建议治疗后复查。 两侧胸腔积液。 心脏增大，冠脉钙化；心包积液。

各位老师，我判定为这个人是呼吸衰竭引起的胸片改变，排除院内感染。依据来自于：下呼吸道感染中说明的第2点：应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。y因为这病人主要还出现了胸闷，会诊也考虑是呼吸衰竭，且经过利尿抗感染后胸闷症状有所好转。不知我这样判定是否合理?

缭绕

这个病人入院诊断只有一个：2型糖尿病吗？入院时存在双下肢水肿，应该基础疾病包括心力衰竭。
12月4日肺部CT显示两肺实性结节？有没有抗感染？两肺实性结节分布在哪些肺叶？如果是下呼吸道感染，一般是两下肺叶？这个报告很含糊？

如果入院初不存在感染的，11月30日起出现呼吸道的症状，结合血白细胞的升高，我认为还是肺部感染，肺部感染也会加剧心力衰竭的。

吴晓梅

个人愚见：该患者为医院感染。虽然“11.19胸部CT两肺实性结节，炎性结节考虑”，但是没有使用抗菌药物，没有临床症状，炎症指标也正常，应该不存在感染。12.3出现症状，炎症指标升高，影像学提示左肺上叶散在感染考虑，两侧胸腔积液：这时候应该是发生感染了。
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。由不同的病因引起，病因有：
1.呼吸道病变：支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。
2.肺组织病变：肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。
3.肺血管疾病：肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。
4.胸廓病变：如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。
5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患：脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足。
所以首先要确定引起呼吸衰竭的病因，该患者很明显是肺炎引起的呼吸衰竭。
下呼吸道感染中说明的第2点：应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。
这里写的是胸片的改变，是具体的影像学表现，比如：
肺泡水肿主要表现为腺泡状致密阴影，呈不规则相互融合的模糊阴影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶状阴影。
您这里没有描述影像学的表现，只有一个结论：左肺上叶散在感染考虑，两侧胸腔积液。

杨子花开了

吴晓梅 发表于 2024-12-6 11:04
个人愚见：该患者为医院感染。虽然“11.19胸部CT两肺实性结节，炎性结节考虑”，但是没有使用抗菌药物，没 ...

11.19影像学：左肺上叶（Srs203，IM66）、右肺中叶（Srs203，IM107）、右肺下叶（Srs203，IM143、IM149、IM187）见多发实性结节影，长径范围约3-6mm，较大者大小约6mm×5mm，位于右肺中叶外侧段。两肺见少许条索状高密度影。双肺门不大,大支气管分支通畅。心脏增大，冠脉钙化。心包腔内见积液，最大厚径约17mm；未见纵隔淋巴结肿大，未见胸腔积液征象。
12.4影像学：两侧胸腔背侧可见积液影，邻近肺组织受压；左肺上叶可见斑片状、结节状、团片状高密度影，边界欠清。双肺门不大,大支气管分支通畅。心脏增大，冠脉钙化。心包腔内见积液，最大厚径约13mm；纵隔可见淋巴结影，较大者位于前上纵隔，径约9×8mm。
吴老师，这是两次影像学对比。我理解错误了影像学的改变，我以为是前后结论。麻烦你再给我瞧瞧哦

杨子花开了

缭绕 发表于 2024-12-6 10:57
这个病人入院诊断只有一个：2型糖尿病吗？入院时存在双下肢水肿，应该基础疾病包括心力衰竭。
12月4日肺部C ...

12.4影像学：两侧胸腔背侧可见积液影，邻近肺组织受压；左肺上叶可见斑片状、结节状、团片状高密度影，边界欠清。双肺门不大,大支气管分支通畅。心脏增大，冠脉钙化。心包腔内见积液，最大厚径约13mm；纵隔可见淋巴结影，较大者位于前上纵隔，径约9×8mm。
入院诊断：2型糖尿病性肾病2.高血压3.2型糖尿病2型糖尿病性视网膜病变，12.4补充诊断：1.呼吸衰竭2.急性支气管炎3.心力衰竭4.2型糖尿病性肾病。
缭绕老师，那应该怎么去理解“应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变”呀？患者出现何种情况才能排除呢？

缭绕

杨子花开了 发表于 2024-12-6 13:40
12.4影像学：两侧胸腔背侧可见积液影，邻近肺组织受压；左肺上叶可见斑片状、结节状、团片状高密度影，边 ...

非感染性因素也可以引起胸片的改变，有的影像科医生能诊断出来，比如肺栓塞，肺水肿，有的还要结合临床。
患者出现何种情况来排除，这个要医生结合症状，体征，实验室检查综合判断，所以好的医生，尤其是呼吸科医生都是自己读片不是只看放射科的报告的。
这个病例，12月4日补充诊断急性支气管炎，所以临床医生也诊断为存在下呼吸道感染的。

杨子花开了

缭绕 发表于 2024-12-6 14:41
非感染性因素也可以引起胸片的改变，有的影像科医生能诊断出来，比如肺栓塞，肺水肿，有的还要结合临床。 ...

好的，谢谢老师。

怡然自得3

个人意见，此患者为呼吸道感染引发呼吸衰竭、心力衰竭，呼吸道感染是院内感染。
1.患者11月19日因糖尿病收入院，入院时无感染症状，11月19日胸部CT：炎性结节考虑。炎性结节指既往感染、免疫损伤、化学刺激、过敏等因素导致的肺部炎性病灶机化、纤维组织增生，而非本次感染所致。换句话说，较长期、反复感染容易形成肺结节。因此，患者入院时并不存在呼吸道感染。
2.患者11月30日出现干咳，12月2日咳嗽缓解，12月4日肺CT：左肺上叶散在感染。结合补充诊断急性支气管炎，  因此，11月30日前后，患者就合并呼吸道感染，为新发的感染，且超过住院48小时后，属于院内感染，并且呼吸道感染引发呼吸衰竭、心力衰竭。
3.“下呼吸道感染中说明的第2点：应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。”非感染性原因如肺栓塞例如常见的羊水衰竭引发的肺栓塞，心力衰竭指单纯心脏原因引发的心衰例如扩心病引发的心衰、肺水肿等，肺癌可直接引发胸片改变。以上为常见的非感染性原因引发的胸片改变。
   此患者为呼吸道感染引发的呼吸衰竭、心力衰竭。

杨子花开了

怡然自得3 发表于 2024-12-10 15:47
个人意见，此患者为呼吸道感染引发呼吸衰竭、心力衰竭，呼吸道感染是院内感染。
1.患者11月19日因糖尿病收 ...

每一个细节都解释了，真的非常感谢老师，又一次加深了印象。