【感染科普笔记2024-11-28】消毒供应中心感控管理策略

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作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）

审核：王玉兰

消毒供应中心承担医院内各科室（或社会区域消毒供应中心）所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门，和全院各个临床、门急诊科室都有交集，相当于豪华酒店的“后厨”，试想：后厨如果洁污不清、生熟不分，吃了能安全吗？

在医疗机构消毒供应这个“后厨”的布局流程、器械处置、医疗用品处置是否洁净安全，决定着医疗机构的医疗质量、医疗安全。

文献研究美国每年有500万例次由于器械消毒不当而引起的医院感染。如果说医院的医护工作是一场与病魔博弈的战斗，消毒供应室的无菌物品供应就是先行的粮草，消毒供应中心担负着全院可复用器械、器具、物品的回收、分类、清点、清洗、消毒、检查包装、灭菌、监测等工作，消毒供应室管理非常重要，下面分享消毒供应室感控管理策略，可复制、可推广，从而保证医疗质量和安全。

一、建立健全科室管理组织，制定感染防控流程

• 依据《消毒供应中心管理规范》、《消毒供应中心清洗消毒技术规范》、《消毒供应中心监测规范》WS310.1.2.3，首先应建立由科护士长与兼职感控护士等组成的医院感染管理小组，依据科室实际制定感控管理制度、人员岗位职责，制定感控查检表，每月自查、汇总分析、改进。
• 制定复用器械预处理、清洗消毒、灭菌操作规程，清洗剂配置流程，消毒剂配置、监测流程，特殊感染病原体清洗、消毒流程，清洗消毒灭菌质量监测流程等。
  

二、培训学习

医学的发展日新月异，机器人、腔镜类手术技术不断开展，临床复用器械也发生变化，机器人、腔镜类复用器械大多是管腔类器械，清洗难度大，且很多复用器械不耐高温，所以消毒供应需要随着临床技术不断发展而不断开展新技术，消毒供应信息化追溯系统，也需要消毒供应室工作人员不断学习，知其然知其所以然。

2024年消毒供应专业质量控制指标，也将继续教育率纳入质控管理，继续教育包括但不限于外出参加国家级、省级、地市级卫生健康事业单位、特种设备作业机构、消毒供应质控中心（工作组）和行业学（协）会组织等举办的消毒供应专业相关技能培训，并获得学分证书或技术培训证书。继续教育人员类型包括护士和工人等。

在岗人员是指医疗机构聘用或第三方劳务派遣公司（劳动关系）派遣且按规定正常上班的职工。目的使CSSD在岗人员能够参加院外专业培训， 提升专业学术能力，不断提升清洗、消毒、灭菌技术能力。工作中养成总结经验、质疑、创新的意识和能力。

三、核心环节管理

1.预处理：医疗器械的彻底清洗是保证灭菌成功的关键，预处理影响清洗质量，复用医疗器材上血液、细胞残骸、组织碎片、无机物（锈、垢、结晶）等易造成生物膜形成，致使清洗、消毒灭菌失败导致手术部位感染。

早期生物膜可逆性粘附，随后细菌以指数分裂快速增长，形成菌落，细菌聚集过程中继续大量的分裂繁殖，形成多个亚单位小体，组成具有三维立体结构的成熟生物膜，有机物残留是形成生物膜的关键因素。有机物变干的器械使用常规的清洗方法很难彻底清洗的，最终影响灭菌效果，所以预处理应该在术中就已经开始。

2.清洗质量：器械清洗效果定期抽检合格率也纳入了消毒供应专业2024年质控指标，可见其重要性。要求采用半定量／定量检测方法对清洗后器械进行清冼效果检测， 如采用蛋白质残留测试法、 ATP生物荧光检测等，相应操作方法及结果判断应遵循厂家说明书。同时通过目测（可采用带光源的放大镜）检查器械清洗质量，质量合格包括器械表面及其关节、 齿牙、管腔等无血渍、 污渍、 水垢等残留物质和锈斑。

每次检测从目测判定为合格的器械中抽取各类器械进行定量检测，至少应包含结构复杂、清洗难度高的器械，如复杂管腔器械、硬式内镜操作钳、动力工具、骨科髓腔扩张器、眼科器械（超声乳化手柄）等，各类器械抽取1～2件。

植入物及外来医疗器械清洗消毒返还合格率也纳入了消毒供应专业2024年质控指标，要求使用后的植入物及外来医疗器械， 应由CSSD统一清冼消毒合格后， 方可交还器械供应商。

有些灭菌器说明书，如新华灭菌器说明书中有灭菌品质的保证是清洗品质，清洗质量是灭菌成功的前提，所以说要对每一件需要灭菌的器械包装前进行检查，检查方法有目测法、放大镜法、蛋白残留法、ATP生物荧光法等。机械清洗遵循WS310.2使用指示物定期监测。

3. 消毒质量：清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理，然后灭菌。消毒方法首选机械湿热消毒，也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水或其他消毒剂进行消毒。湿热消毒应采用经纯化的水，电导率≤15μS/Cm(25°C)。湿热消毒方法的温度、时间应符合要求。消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度应>90°C，时间>5min，或A0值>3000；消毒后继续灭菌处理的，其湿热消毒温度应>90°C，时间 >1min，或 A0值>600。

实际很多基层医疗机构复用器械灭菌前没有消毒环节。

4. 包装合格：包装合格率纳入了消毒供应专业2024年质控指标，要求包装合格是指包装方式合格、包内器械完整、器械组合与功能完好、正确放置包内化学指示物及包外标识。包装方式合格是指包装材料选择正确、包装方法正确、闭合式包装松紧适度、封包严密、保持闭合完好性。

包内器械完整是指包内器械种类、数量、规格型号与配置标准相符；包内器械组合及功能完好指器械组装规范、器械功能完好。特殊器械包装，需配置辅助用具；正确放置包内化学指示物及包外标识，包内化学指示物放置合理， 包外标识信息完整， 具有可追溯性。

包装方法包括闭合式包装、密封式包装及硬质容器包装。三种类型包装需分别统计。年手术量在2万台次以下的医疗机构，每种包装方法定期抽查3～5个待灭菌包；年手术量在2万到5万台次的医疗机构，抽查5～10个待灭菌包；年手术量在5万台次及以上的医疗机构，抽查10～20个待灭菌包。

现在的包装材料一般使用期限达到半年，灭菌物品包装的规范程度以保证灭菌包的无菌屏障不被破坏。

5.灭菌质量：对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品和湿包不得使用， 并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。

植入物的灭菌应每批次进行生物监测。使用特定的灭菌程序灭菌时，应使用相应的指示物进行监测。按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。灭菌外来医疗器械、植入物、硬质容器、超大超重包，应遵循厂家提供的灭菌参数，首次灭菌时对灭菌参数和有效性进行测试，并进行湿包检查。

由于低温灭菌过氧化氢（等离子体）灭菌效果易受很多因素影响，其监测合格率纳入了消毒供应专业2024年质控指标，要求灭菌效果监测包括物理监测、化学监测和生物监测，若其中任何一项监测提示灭菌不合格均视为这一批次灭菌失败， 物理、 化学、生物监测指标分别统计，其中化学监测只统计包内化学监测，包外化学监测不纳入统计范围。

6.湿包：经灭菌和冷却后，肉眼可见包内或包外存在潮湿、水珠等现象的灭菌包为湿包，湿包为不合格灭菌包，需要查找原因、制定整改措施。

7.器械锈蚀：不管什么原因造成的手术器械的腐蚀，在清洗时很难清洗干净，腐蚀的器械表面就会藏污纳垢；灭菌时预真空的灭菌器，在抽真空的过程中就会把腐蚀器械内未被清洗干净的污染物吸附在灭菌物品表面，影响灭菌效果。

8.关注大修后的监测：大修指的是超出该设备常规维护保养范围，显著影响该设备性能的维修操作，如:压力蒸汽灭菌器大修如更换真空泵、与腔体相连的阀门、大型供汽管道、控制系统等；清洗消毒器大修如更换水泵、清洗剂供给系统、加热系统、控制系统等，大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行 B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

9.关注高压灭菌器的定期监测：日常监测各医疗机构都在监测，且有记录，但是定期监测需要关注，WS310.3要求应每年用温度压力检测仪监测温度、压力和时间等参数，检测仪探头放置于最难灭菌部位，由于监测需要费用，很多医疗机构在省略。

10. 清洗水：应有自来水、热水、软水、纯化水供应。自来水水质应符合生活饮用水标准的规定，终末漂洗用水的电导率≤15 μS/cm(25 °C)，才能保证灭菌复用器械灭菌质量。

四、多部门协作管理

护理管理、人事管理、医院感染管理、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对消毒供应中心管理履行管理职责，保障消毒供应中心工作人员配置符合工作需求、落实岗位职责、布局流程符合卫生学要求，定期对设备进行维护保养和检修等工作。

五、风险评估

消毒供应中心涉及部门多、人员多，医院供应的核心，其复用器械、医疗用品可能接触破损组织粘膜、无菌组织等，存在很大感染风险，需要定期或每季度从“人、机、料、法、环、测”等方面进行感染风险评估，通过评估识别风险，使感染防控关口前移，针对优先级风险制定整改措施，化解风险，保障患者安全，提高医疗质量。

六、监测

消毒供应中心监测项目多，监测项目如下：

七、医疗废物管理

正确分类收集医疗废物，防止利器伤，防止职业暴露发生。

感控需要“依法管理、科学防控”。消毒供应工作需要临床思维，所做工作需要贴近临床、贴近患者，才能发现感染风险，强化感染核心环节管理，保障医疗安全，防范感染暴发发生。

参考文献
[1]《医院消毒供应中心第一部分、第二部分、第三部分》WS610.1、2、3.
[2]《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T512-2016.
[3]《关于印发消毒供应质量控制指标(2024年版）的通知》国卫医研函(2024)185号.
[4]《医院空气净化管理规范》 WS/T368-2012.
[5]《医院消毒卫生标准》 GB15982-2012.
[6]《医务人员手卫生规范》WS/T313-2009.

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暖冬1

谢谢吴老师辛苦的总结并分享宝贵知识给大家，受益匪浅

蓝天仙儿

谢谢老师的分享，供应中心在医院的工作很重要，是默默无闻的工作者

曲径通幽

谢谢老师的分享，很实用，下载收藏了