术后胰腺血肿引流黏质沙雷菌的感染判定

李琳可

患者，男性，摔伤后辅助检查：2024-09-30 腹部(肝胆胰脾)+双肾彩超检查CC（南）：肝囊肿胰腺前方等回声团  考虑：肠破裂不除外。
2024-09-30 腹腔积液探查CC（南）：腹腔少量积液。腹部增强CT（本院2024-09-30）：胰腺前缘考虑小肠挫伤、出血，破裂不除外，周缘渗出及积液，请结合临床，建议短期复查；胰腺体尾部交界处强化程度减低，损伤待排，请结合临床，建议复查。肝顶叶结节硬化影，肝裂旁假性病灶可能；右下腹回盲部周缘多发稍大淋巴结。
当天做了腹腔镜中专腹腔血肿清除术，术后一月患者胰腺血肿手术引流液培养出黏质沙雷菌，白细胞13.99*10^9/L,中性粒细胞82.7*10^9/L和降钙素0.37，
这个属于院内感染吗？还有就是入院时患者少量胸腔积液后期CT显示肺部炎症，这个属于院内感染？我院医生都直接排除，不认为有感染。

尘埃69

1.手术不属于医院感染，因为有肠管破裂
2.入院时患者少量胸腔积液后期CT显示肺部炎症，需要结合病史、入院时炎性指标、症状体征等

缭绕

请问患者年龄？基础疾病是什么？入院是体温，白细胞？
当天手术是急诊手术吗？
手术后切口如何？有没有渗液？有没有咳嗽咳痰？术后患者的恢复如何？有没有腹腔积液，有没有引流管？
术前术后预防使用抗生素是什么？术后使用抗生素多长时间？
术后一直住院还是一个月后来复查发现手术引流液有粘质沙雷菌？

请根据这些项目，再把病例补充完善一些

医院感染案例判断提供的基本信息

1、患者性别，年龄，入院时间

2、主诉

3、入院主要诊断

4、与主诉相关的既往史及与主诉相关的临床表现及辅助检查结果，如体温，白细胞

5、有手术的病人请说明手术日期

5、本次疑似院内感染的出现日期，与入院时不同的临床症状体征

6、与院内感染相关的辅助检查时间和结果：如重点病原学送检情况，影像学结果等

7、抗菌药物使用情况：注意要标明使用时间，使用后效果如何？

提醒：但凡涉及到时间的，请注明具体几月几日，请不要使用住院第几天，几天前这样的时间描述。

李琳可

缭绕 发表于 2024-11-6 14:00
请问患者年龄？基础疾病是什么？入院是体温，白细胞？
当天手术是急诊手术吗？
手术后切口如何？有没有渗液 ...

1、患者，男，年龄30，入院时间9.30 16:30


2、主诉：摔伤致全身多处疼痛5小时


3、入院主要诊断：1.腹痛   肠破裂？   肠系膜血管破裂？   胰腺损伤？2.腹腔积液3.腰5椎弓峡部骨折


4、与主诉相关的既往史及与主诉相关的临床表现及辅助检查结果：入院时体温正常，胸闷、气短，既往否认有其他病史，入院当天2024-09-30 腹部(肝胆胰脾)+双肾彩超检查CC（南）：肝囊肿胰腺前方等回声团  考虑：肠破裂不除外。2024-09-30 腹腔积液探查CC（南）：腹腔少量积液。腹部增强CT（本院2024-09-30）：胰腺前缘考虑小肠挫伤、出血，破裂不除外，周缘渗出及积液，术后第二天10.1日患者白细胞9.38，降钙素0.187，中性粒细胞85.9。10.2日CT显示双侧胸腔积液合并临近肺组织炎性改变。 胰尾增大，密度减低与周围组织界限不清，胰腺前方血肿形成，胰周及腹腔广泛脂肪间隙模糊、积液，腹腔散在游离气体，腹腔引流术后改变。


5、手术日期：入院当天23:15在静吸复合麻醉行腹腔镜中转腹腔血肿清除术+引流术，分离胃结肠韧带，暴露胰腺，见胰腺被膜下广泛血肿，且肿胀严重，遂于胰腺周围留置引流管，腹腔冲洗未见活动性出血，盆腔留置引流管。10.8术前超声探查：左侧胸腔可见液性暗区：最大前后径约41mm，液区内可见肺叶漂浮，行超声定位引导下左侧胸腔积液置管引流术，顺利引流出深黄色液体。10.09胰腺周围引流管引出淡血性液体约5ml腹腔引流管引出淡血性液体约15ml。胸腔引流管引出淡黄色液体约400ml，患者现胸腔置管后引流明显好转，腹腔引流较前好转。10.12胰腺周围引流管引出淡血性液体约7ml腹腔引流管引出淡血性液体约30ml。胸腔引流管引出淡黄色液体约25ml，2024-10-12 上腹部平扫CT64(南)：与2024-10-08CT片相比：1、双侧胸腔积液合并临近肺组织炎性改变，以左侧为著，并致左肺下叶膨胀不良，新增左侧胸腔引流管影，积液较前明显减少；2、胰腺尾部损伤并胰腺前方血肿形成，血肿较前吸收并局部液化，腹腔积液减少，腹腔引流术后改变，扫及结肠脾曲管壁水肿。2024-10-10 09:23 降钙素原(南)：降钙素原 0.283 ng/ml，2024-10-10 09:19 胰腺炎两项(干化学)：血清淀粉酶测定(陕HR) 231.00 U/L、血清脂肪酶测定 969.00 U/L，电解质(干化学)：钠(干) 130.40 mmol/L，2024-10-10 08:28 血液分析五分类(南)：白细胞计数(陕HR) 18.86 10~9/L。患者现复查CT见胸腔积液大部分已排出；胰前血肿有所吸收；复查血象仍高。10.20腹腔积液检查见腹腔包裹性积液，10.21行超声引导下腹腔置管引流术，顺利引流出深咖色浑浊液体，期间患者一直伴有发热。


6、本次疑似院内感染的出现日期，与入院时不同的临床症状体征：术后第六天10.06患者发热39.5，10.05白细胞11.38，胰腺局部引流一直是淡血性的，医生考虑患者发热是腹腔残余炎症及胰腺血肿吸收所致。10.28患者发热39℃降钙素原 1.363 ng/ml，白细胞计数(陕HR) 13.71 10~9/L，胸部平扫CT：1.左侧胸腔积液较前增多，左肺下叶炎症较前进展，左侧胸腔引流状态；胰腺尾部损伤，胰腺前方血肿有所吸收、液化，胰、脾周围间隙、左侧结肠旁沟包裹性积液范围较前2024-10-26范围增大，周围脂肪间隙模糊。11.01患者胰腺周围引流管引出灰色液体约5ml左侧腹腔引流管引出灰色液体约5ml，伴有发热。


7、与院内感染相关的辅助检查时间和结果：如重点病原学送检情况，影像学结果等：10.7腹水培养无菌，11.01白细胞7.25，中性粒细胞73.7,11.03日白细胞13.99，中性粒细胞82.7，降钙素0.37，11.03医生说是胰腺血肿引流，系统显示的脓液培养黏质沙雷菌，白细胞。患者持续发热。10.02双侧胸腔积液合并临近肺组织炎性改变.10.08CT与10.02相比： 1.双侧胸腔积液合并临近肺组织炎性改变，以左侧为著，并致左肺下叶膨胀不良，积液较前明显增多；10.12与10-08CT片相比： 1、双侧胸腔积液合并临近肺组织炎性改变，以左侧为著，并致左肺下叶膨胀不良，新增左侧胸腔引流管影，积液较前明显减少；10.29左侧胸腔积液较前10-12增多，左肺下叶炎症较前进展，左侧胸腔引流状态；


8、抗菌药物使用情况：术后第一天10.1开始用哌拉西林他唑巴坦，一直到29号，期间患者有两天没有发热，基本上炎性指标一致处于异常状态，但也是下降趋势。直到21号患者白细胞和中性粒细胞正常，降钙素稍微有点高，到28号时，白细胞、中性粒细胞和降钙素又上去了。

小点点

个人观点：应属于创伤后腹腔感染造成继发感染

怡然自得3

    一、、根据病例信息，该患者主要感染情况如下表：

日期	住院日	主要感染情况	备注	诊断
9月30日	住院第1天	以“肠破裂？肠系膜血管破裂？ 胰腺损伤”收入院。行腹腔镜血肿清除术。
10月1日	住院第2天	白细胞9.38，降钙素0.187，中性粒细胞85.9。
10月2日	住院第3天	肺CT显示双侧胸腔积液合并临近肺组织炎性改变。
10月6日	住院第7天	T 39.5℃
10月8日	住院第9天	10.08CT与10.02相比： 1.双侧胸腔积液合并临近肺组织炎性改变，以左侧为著，并致左肺下叶膨胀不良，积液较前明显增多。
10月10日	住院第11天	白细胞计数 18.86 10~9/L。患者现复查CT见胸腔积液大部分已排出。复查血象仍高。
10月12日	住院第13天	腹部平扫CT64：与2024-10-08CT片相比：双侧胸腔积液合并临近肺组织炎性改变，以左侧为著，并致左肺下叶膨胀不良，新增左侧胸腔引流管影，积液较前明显减少。
10月28日	住院第29天	T39℃，白细胞：13.71 10~9/L，胸部平扫CT：1.左侧胸腔积液较前增多，左肺下叶炎症较前进展，左侧胸腔引流状态；
10月29日	住院第30天	10.29左侧胸腔积液较前10-12增多，左肺下叶炎症较前进展。

二、分析如下：

个人观点：

（一）患者肠破裂引发的腹腔感染是社区感染，不再赘述。

（二）肺炎

本例主要的争论点是肺部感染是否院内感染。根据病史，患者10月2日、10月8日、10月10日、10月12日、10月28日、10月29日分别进行了肺CT检查，除了10月10日肺CT以外，其他日期的肺CT都显示肺部炎症较前进展。参考《医院感染监测标准（报批稿）》：

“5 医疗相关性肺炎诊断标准

5.1 医疗相关性肺炎（PNEU）是指患者住院时间＞2 个自然日（也就是住院第 3 天或以后）出现的肺炎事件且满足以下三个诊断标准之一。

5.1.1 非呼吸机相关性肺炎（临床）诊断标准 1（PNEU1）：

5.1.1.1 影像学证据：

≥2 次胸部影像学系列检查结果至少符合下列之一：

新发和持续性或进展性和持续性的以下影像学异常：

a) 浸润。

b) 空洞 。

c) 年龄≤1 岁患者的肺膨出。

如患者没有基础心、肺疾病（如：呼吸窘迫综合征、支气管-肺发育不良、肺水肿、慢 性阻塞性肺病），1 次确定的胸部影像学证据即可。

5.1.1.2 临床表现：

a) 任何年龄患者，至少符合下列之一：

i. 发热（>38℃）。

ii. 白细胞减少（WBC≤4000/mm3）或白细胞增多（WBC≥12000/mm3）。

iii. 年龄≥70 岁的患者出现精神状态改变且无其他已知原因。

同时，至少符合下列两项：

i. 新出现的脓痰、痰的性状改变、呼吸道分泌物增加、吸痰增加。

ii. 新发或恶化的咳嗽、呼吸困难、呼吸急促。

iii. 湿啰音或支气管呼吸音。

iv. 换气恶化（如氧饱和度降低 [如 PaO2/FiO2 ≤240]、需氧量增加或换气增 加）。 ”

该患者住院期间有发热和白细胞、中性粒细胞等炎症指标升高，需要了解的是患者是否有临床症状的改变或加重，如咳嗽加重、咳痰性状改变等。但是，依据患者目前的病史、辅助检查等，个人认为肺部感染是医院感染的可能性很大。

缭绕

小点点 发表于 2024-11-6 16:53
个人观点：应属于创伤后腹腔感染造成继发感染

创伤后腹腔感染引起的继发感染，那么是病程的自然发展？不考虑是医院感染吗？

缭绕

李琳可 发表于 2024-11-6 15:29
1、患者，男，年龄30，入院时间9.30 16:30

这是一例闭合性胰腺损伤手术，入院时可能有肠破裂，所以是一个污染手术，术后一直在发热，考虑还是存在腹腔感染的，不知道放置了几根引流管？引流是否通畅？引流时间有多久了？

手术后的引流液培养了吗？虽然可以解释这是术后的腹腔感染，但是如果粘质沙雷菌与之前的引流液培养不一致，或者还有血培养结果也是粘质沙雷菌，那么可以考虑是腹腔感染了。

其次，关于是否有肺部感染？这个在临床解释可以说是术后的并发症，但是肺部感染灶是有进展的，所以我也认为这是肺部感染。

附上一篇查到的文献，供参考。


闭合性胰腺损伤的临床分析.pdf (1.14 MB, 下载次数: 1)

2024-11-8 15:38 上传

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李琳可

怡然自得3 发表于 2024-11-8 11:57
一、、根据病例信息，该患者主要感染情况如下表： 二、分析如下：个人观点：
（一）患者肠破裂引发的腹 ...

谢谢老师的分享，您把这个整理的太清晰了，得好好向您学习了。

李琳可

缭绕 发表于 2024-11-8 15:38
这是一例闭合性胰腺损伤手术，入院时可能有肠破裂，所以是一个污染手术，术后一直在发热，考虑还是存在腹 ...

谢谢老师的分享，让我对这一类的案例有了更清晰的认识。

缭绕

李琳可 发表于 2024-11-11 08:18
谢谢老师的分享，让我对这一类的案例有了更清晰的认识。

请问这个病例现在还在引流吗？现在在用什么抗生素？
医生的预后判断是什么？
假如三级查房时查到这个病人，我们院感能给临床什么建议呢？

李琳可

缭绕 发表于 2024-11-11 14:48
请问这个病例现在还在引流吗？现在在用什么抗生素？
医生的预后判断是什么？
假如三级查房时查到这个病人 ...

我们这个病人因为术后一致有发热，炎性指标也是一直没有降下来，最后一次（11.03）送检当天家属已经转上级医院治疗了，哌拉西林他唑巴坦用了一个月，（10.01-10.29）；
最后一次的这个黏质沙雷菌是胰腺血肿手术时引流出来的脓液，医生也排除了院内感染