医院感染病例诊断

jjyysjm

患者，女，80岁。主因腹痛、不思饮食、咳嗽、咳痰于2024年10月16日14时05分入院。既往 “胆囊结石、胆囊炎”病史4年，曾行“微创手术”治疗。“高血压”病史5年，最高血压可达180/100mmhg”，现血压平稳，未口服药物治疗；“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史3年，未口服药物治疗；“慢性胃炎”病史2年，平日口服“养胃颗粒”治疗。4、查体：T36.8℃ P90次/分 R20次/分 BP110/60mmHg，神神志淡漠，贫血貌，言语不流利，查体合作。皮肤弹性差，皮肤及粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，无压痛。头颅无畸形，眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染。两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，心率90次/分，律整，心音中等，无杂音，腹平软，墨菲征（+）、无反跳痛和肌紧张，肝脾未触及，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。5、辅助检查：暂无。   
初步诊断：
1、慢性胆囊炎 ；2、社区获得性肺炎；3、高血压病3级 极高危；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 ；5、慢性胃炎 ；6、肺恶性肿瘤 入院前胸部CT：1.右肺上叶病变，性质待定，可疑肿瘤性病变。2.纵膈及右肺门散在淋巴结，部分增大；3.右侧少量胸腔积液。
诊疗措施：入院给予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染；注射用奥美拉唑钠保护胃粘膜、补液等药物治疗。未行痰培养。
10月16日17：30出现低血压；
10月17日低血压纠正，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音。床旁胸片：考虑右肺不张，右肺炎性变，占位可能性大，右侧胸腔积液，请结合临床及病史并CT进一步检查，行锁骨下中心静脉导管植入；血常规:白细胞:23.58×10^9/L;中性粒细胞比率:76.1%;中性粒细胞数:17.94×10^9/L;红细胞:3.49×10^12/L;血红蛋白:95.00g/L;电解质:钠离子:130mmol/L;氯离子:93.4mmol/L
10月18日，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音。血常规:白细胞:23.58×10^9/L;中性粒细胞比率:76.1%;中性粒细胞数:17.94×10^9/L;红细胞:3.49×10^12/L;血红蛋白:95.00g/L;电解质:钠离子:130mmol/L;氯离子:93.4mmol/L;
10月18日至23日中午一直无特殊变化，肺部体征同前两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音。
10月23日病人体温38.3℃，给予尼美舒利分散片50mg口服，20分钟后测体温37.8℃，嘱患者多饮水，继续观察体温情况。
10月23日13时50分

    神志清，精神差，血压80/41mmhg，给予重酒石酸去甲肾上腺素注射液泵入3ml/h，密切观察患者血压情况。
10月23日15时12分

    患者神志淡漠，问答不语。查体：T37.5℃ BP87/45mmhg神志淡漠，贫血貌，言语不流利。皮肤弹性差。结膜苍白，巩膜无黄染。右侧股静脉穿此处皮肤无渗出，导管通畅，无堵塞或渗漏。无两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音。患者仍有发热，考虑患者老年女性，长期卧床，容易误吸造成坠积型肺炎，并患有肺恶性肿瘤、胆囊结石伴有胆囊炎，加用盐酸莫西沙星氯化钠，停哌拉西林他唑巴坦改为莫西沙星注射液继续抗感染治疗，暂停去甲肾上腺素，观察血压变化情况。
10月24日09时04分
   患者夜间无发热寒战，诉上腹部疼痛较前好转，无明显气短喘憋，无胸痛咯血，无腹泻，无呕血黑便，饮食差、睡眠可，查体：神清语利，贫血貌，左肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺呼吸音低，心率78次/分，心音低，腹软，上腹部剑突下压痛，无明显反跳痛及肌紧张，颜面部、四肢及腰骶部下垂部位仍有水肿。今日调整药物，停奥美拉唑改为法莫替丁静点保护胃粘膜，患者反复发热，结合长期卧床，仍考虑有肺部感染，泌尿道感染不除外，给予调整抗生素，停哌拉西林钠他唑巴坦钠改为头孢哌酮舒巴坦抗感染，留取痰培养、尿培养，嘱患者家属加强营养支持，考虑水肿与患者既往恶性肿瘤、营养不良、重度低蛋白血症有关，继续给予补充20%人血白蛋白治疗。
10月26日10时55分
    今日查房：患者夜间体温最高38.3℃，诉上腹部疼痛较前好转，无明显气短喘憋，无胸痛咯血，无腹泻，无呕血黑便，饮食睡眠可，查体：神清语利，贫血貌，左肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺呼吸音低，心率82次/分，心音低，腹软，上腹部剑突下压痛，无明显反跳痛及肌紧张，颜面部、四肢及腰骶部下垂部位有水肿。[2024-10-26 10h]：肝功能:总蛋白:47.5g/L;白蛋白:21.6g/L;[2024-10-26 10h]：降钙素原:0.121ng/mL;[2024-10-26 09h]：血常规:白细胞:17.10×10^9/L;中性粒细胞比率:72.1%;淋巴细胞比率:17.4%;红细胞:2.90×10^12/L;血红蛋白:80.00g/L;红细胞压积:25.10%;血小板:332×10^9/L。影像诊断：既往有右肺Ca病史现右肺部分肺组织不张改变及多发炎性变，纵隔淋巴结略增大，右侧局部胸膜增厚；双侧胸膜腔积液，右侧为著；左肺部分肺组织膨胀不全，肺纹理增重紊乱；心脏增大，心包积液，主动脉及冠脉血管钙化；双侧乳腺区多发钙化灶；胆囊多发结石，少量腹水；肝胰脾及双肾未见明显异常。结合胸部CT，仍考虑以肺部感染为主，目前患者病情相对平稳，停一级护理、心电监护、血氧饱和度监测，改为二级护理，嘱患者加强营养支持，继续给予抗感染、祛痰、补充白蛋白治疗。
10月27日09时41分危急值

    患者尿培养09:39回报危急值：屎肠球菌为多重耐药，医嘱予接触隔离、继续抗感染治疗。
10月28日00时28分

    患者发热，体温38.1℃，医嘱予柴胡注射液4ml肌注、补液静点退热治疗，嘱其复测体温变化。
10月28日09时46分
    今日查房：患者夜间体温最高38.1℃，无明显上腹部疼痛，无明显气短喘憋，无胸痛咯血，无腹泻，无呕血黑便，饮食睡眠可，晨起精神可。查体：神清语利，贫血貌，左肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺呼吸音低，心率84次/分，心音低，腹软，上腹部剑突下压痛，无明显反跳痛及肌紧张，颜面部及双手轻度浮肿。昨日化验回报痰培养有鲍曼不动杆菌感染，对头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星敏感。尿培养有屎肠球菌，为多耐药，结合临床不除外定植菌感染，嘱患者家属注意留取中段晨尿液标本，局部清洗后留取尿液，再次送检确定是否为致病菌。继续给予抗感染、纠正低蛋白等治疗。
10月29日17时24分

    患者诉右侧锁骨疼痛，查体，右侧锁骨有压痛，锁骨下及颈部淋巴结未触及肿大，结合患者右肺占位性病变，不除外骨转移，给予双氯芬酸钠乳膏外敷止痛治疗。
10月30日09时49分      
查房：患者夜间体温最高达37.5℃，无寒战，无明显气短喘憋，无胸痛咯血，无腹泻，无呕血黑便，饮食睡眠可，晨起精神可。查体：神清语利，贫血貌，左肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺呼吸音低，心率86次/分，心音低，腹软，上腹部剑突下压痛，无明显反跳痛及肌紧张，颜面部及双手轻度浮肿。目前患者体温仍高，结合血常规、降钙素原升高，尿培养有屎肠球菌，为多耐药，停莫西沙星，对替加环素敏感，经特殊级抗生素委员会同意，给予替加环素抗感染治疗。


个人认为：该患者院内感染诊断1.肺部感染，主要依据是发热，痰培养阳性，胸部CT较之前胸片比较出现左肺的部分肺组织膨胀不全，肺纹理增重紊乱（原有感染加重，出现新的部位感染）；2.泌尿系感染，主要依据尿培养两次均为同一病原体。
请问各位老师，本人的判断是否合适，如果不合适请给出建议，谢谢老师们的指导！

吴晓梅

请按照下面的8点精简病史！
1、患者性别，年龄，入院时间
2、主诉
3、入院主要诊断
4、与主诉相关的既往史及与主诉相关的临床表现及辅助检查结果，如体温，白细胞
5、有手术的病人请说明手术日期
6、本次疑似院内感染的出现日期，与入院时不同的临床症状体征
7、与院内感染相关的辅助检查时间和结果：如重点病原学送检情况，影像学结果等
8、抗菌药物使用情况：注意要标明使用时间，使用后效果如何？
提醒：但凡涉及到时间的，请注明具体几月几日，请不要使用住院第几天，几天前这样的时间描述。

jjyysjm

一、患者，女，80岁，2024年10月16日入院
二、主诉：腹痛、不思饮食、咳嗽、咳痰
三、入院主要诊断：、慢性胆囊炎 ；2、社区获得性肺炎；3、高血压病3级 极高危；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 ；5、慢性胃炎 ；6、肺恶性肿瘤
四、1.既往史：既往 “胆囊结石、胆囊炎”病史4年，曾行“微创手术”治疗。“高血压”病史5年，最高血压可达180/100mmhg”，现血压平稳，未口服药物治疗；“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史3年，未口服药物治疗；“慢性胃炎”病史2年，平日口服“养胃颗粒”治疗。
2.生命体征：T36.8℃ P90次/分 R20次/分 BP110/60mmHg，
3.10月16日血常规:白细胞:13.37×10^9/L;中性粒细胞比率:73.5%;中性粒细胞数:9.83×10^9/L;红细胞:3.49×10^12/L；
               PCT 0.144，SAA 302、CRP 121.7、白介素-6 163.8
              床旁胸片：考虑右肺不张，右肺炎性变，占位可能性大，右侧胸腔积液
10月17日血常规：白细胞:23.58×10^9/L;中性粒细胞比率:76.1%;中性粒细胞数:17.94×10^9/L;红细胞:3.49×10^12/L;血红蛋白:95.00g/L
10月19日血常规：白细胞:21.04×10^9/L;中性粒细胞比率:81.1%;中性粒细胞数:17.04×10^9/L;红细胞:3.04×10^12/L;血红蛋白:95.00g/L
            PCT 0.208，SAA 410、CRP 94.9、白介素-6 46.68
            尿常规：正常
10月22日血常规：白细胞:13.72×10^9/L;中性粒细胞比率:77.6%;中性粒细胞数:10.66×10^9/L;红细胞:3.49×10^12/L;血红蛋白:100.00g/L
10月24日：尿培养 屎肠球菌、痰培养鲍曼不动杆菌
10月26日血常规：白细胞:17.1×10^9/L;中性粒细胞比率:72.1%;中性粒细胞数:12.33×10^9/L;红细胞:2.8×10^12/L;血红蛋白:80.00g/L
            PCT 0.121
            胸部CT：既往有右肺Ca病史现右肺部分肺组织不张改变及多发炎性变，纵隔淋巴结略增大，右侧局部胸膜增厚；双侧胸膜腔积液，右侧为著；左肺部分肺组织膨胀不全，肺纹理增重紊乱
五、10月17日植入锁骨下静脉导管，23号堵塞，重新植入股静脉导管
六、10月23日病人体温38.3℃。体温一直反复升高，30日以后下降至37.5；26日CT结果和入院时相比，出现左肺部分肺组织膨胀不全，肺纹理增重紊乱；血常规较22号白细胞升高，痰培养、尿培养阳性
七、抗菌药物使用：16号入院给予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，
                           23号病人发热，考虑患者老年女性，长期卧床，容易误吸造成坠积型肺炎，并患有肺恶性肿瘤、胆囊结石伴有胆囊炎，加用盐酸莫西沙星氯化钠，停哌拉西林他唑巴坦改为莫西沙星注射液继续抗感染治疗
                           左肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺呼吸音低，心率86次/分，心音低，腹软，上腹部剑突下压痛，无明显反跳痛及肌紧张，颜面部及双手轻度浮肿。目前患者体温仍高，结合血常规、降钙素原升高，尿培养有屎肠球菌，为多耐药，停莫西沙星，对替加环素敏感，经特殊级抗生素委员会同意，给予替加环素抗感染

薇_mTdaq

中国成人医院获得性肺炎诊疗指南

中国成人医院获得性肺炎及呼吸机相关诊断和治疗指南.pdf (3.73 MB, 下载次数: 13)

2024-11-1 10:20 上传

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薇_mTdaq

尿路感染临床微生物实验室诊断

20160718尿路感染临床微生物实验室诊断 (1).pdf (785.38 KB, 下载次数: 17)

2024-11-1 10:28 上传

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jjyysjm

薇_mTdaq 发表于 2024-11-1 10:28
尿路感染临床微生物实验室诊断

谢谢老师，我感觉要是严格按照以上两个规范诊断院感，很难做到都符合。但是临床就是使用了抗菌药物，自己也做了相应的感染诊断，你给他判定院感，临床还不同意

吴晓梅

jjyysjm 发表于 2024-11-1 10:05
一、患者，女，80岁，2024年10月16日入院
二、主诉：腹痛、不思饮食、咳嗽、咳痰
三、入院主要诊断：、慢性 ...

1.社区获得性肺炎入院，10.16入院至10.23还在14天重复感染期内，所以不可能有新发的肺部感染。
而且10.26CT显示肺部感染没有好转，而炎症指标也没有好转，说明前面的抗感染治疗无效，不是新发感染。
2.尿培养屎肠球菌，没有泌尿道感染的症状属于定植菌，不需要治疗。
3.剑突下压痛可能是慢性胆囊炎急性发作，所以该患者不存在医院感染，现在抗感染治疗应该针对肺部感染和胆囊炎。

jjyysjm

感谢老师的解答，但是老年患者是不是泌尿系感染症状不显著，患者表达能力欠缺，可能有症状没有主诉也可能存在；还有重复感染期的概念现在可以应用到医院感染的诊断对吗

jjyysjm

吴晓梅 发表于 2024-11-1 13:44
1.社区获得性肺炎入院，10.16入院至10.23还在14天重复感染期内，所以不可能有新发的肺部感染。
而且10.26 ...

还有就是老师比如说泌尿系感染的诊断，病人只是尿常规白细胞超标，医生诊断为泌尿系感染，并且使用抗菌药物了，是否判断为医院感染；是否只凭医生使用抗菌药物就可以判定病人存在感染（非预防使用）

缭绕

jjyysjm 发表于 2024-11-1 14:22
还有就是老师比如说泌尿系感染的诊断，病人只是尿常规白细胞超标，医生诊断为泌尿系感染，并且使用抗菌药 ...

我也认为患者的肺部感染在14天内，可以视作是社区获得肺炎（相对本次入住您院，或许之前是在养老医院或其他医院）。入院时没有做痰培养，直接使用派拉西林/他唑吧坦，这个显然不对的，不知您院有没有奖惩措施，这个要罚的话抗议不大吧？

关于尿路感染的诊断与抗感染，感觉临床像是牵着猎犬到处在搜寻罪犯，找到一个疑似点立马乱抢扫射一番！有没有插尿管？诊断院内尿路感染，特别是这类意识不清的病人，如果血培养和尿培养的细菌一致，可以判断为尿管相关性尿路感染。这个病人，入院初的尿常规有没有白细胞，现在尿培养粪肠，很难说是院内的尿路感染，使用抗生素也是宁可信其有的做法。
只凭使用抗生素，不一定是医院感染，当然，如果你也判断是院感，然而医生不肯报院感时，可以以此为据要求他们上报！我是这么操作的

薇_mTdaq

认同吴晓梅老师和临床医生的判定，发这两个指南的本意也是如此。

吴晓梅

jjyysjm 发表于 2024-11-1 14:22
还有就是老师比如说泌尿系感染的诊断，病人只是尿常规白细胞超标，医生诊断为泌尿系感染，并且使用抗菌药 ...

不能只凭医生使用抗菌药物就可以判定病人存在感染。

jjyysjm

非常感谢各位老师的热情指导，开阔了视野，提高了认识

守望月亮

一直以来医院感病例一知半解，很难判断，看了老师的分享开阔了我的思维，感谢老师分享，希望论坛有更多的病例分享，让我们基层院感人员接地气收获知识 ，提高认识。

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感谢老师分享，已学习。非常好的病例